心衰发病需要减速

受访专家:上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师 张凤如

首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师 刘小慧

本报记者 高阳

全球心力衰竭患者数量30年间翻了一番。发表在《欧洲预防心脏病学杂志》上的一项最新研究显示,尽管全球在控制心脏病方面取得了大幅进步,但心力衰竭带来的全球负担仍在增加,中国心力衰竭患者数量的增速尤其明显。

1/3新增来自中国

上述研究分析了195个国家和地区1990年~2017年心力衰竭的负担和原因,发现2017年全球心力衰竭年龄标化患病率为831/10万人,尽管较1990年下降了7.2%,但全球心力衰竭患者绝对数量却增加了近一倍。

报告显示,1990年全球有3350万心力衰竭患者,而到2017年则上升到6430万。全球新增心力衰竭患者中,29.9%来自中国。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》,中国心力衰竭的患病率为1.3%,较2000年增加了44%,预计患者数量有1000多万。

根据美国、欧洲、日本最近更新的“心衰”定义,心衰是一种临床综合征,有心脏结构和(或)功能异常引起的症状或体征,并有利钠肽(BNP)水平升高和(或)肺或全身充血的客观证据。上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师张凤如认为,新定义中包含很多之前未被统计进去的,估计我国心衰患者数量约有4000万。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师刘小慧表示,心衰患病率随着年龄增长而升高。很多患者被发现时已经处于相对晚期,合并症和并发症多。总体来讲,心衰死亡率很高,约50%患者在诊断5年后死亡,慢性心衰患者的五年生存率在34%左右,比乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、直肠癌等多种癌症还要低。

心衰的形成是一个缓慢的过程,从高血压、糖尿病等危险因素开始,会出现动脉粥样硬化、左室肥厚、心肌梗死、左室重构、心室扩大、心衰、终末期心脏疾病,最终死亡。心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段,被称为“心脏病最后的战场”。

据统计,自1990年以来,全球因心衰致伤残而损失的健康寿命年上升了106%。张凤如介绍,心衰对患者影响非常大,很多不能治愈,症状包括呼吸短促、疲劳和液体潴留等,可能限制患者行走、站立、工作或自理能力。患者饱受睡不好、动不了、不能爬楼、不能干家务等困扰,还可能出现抑郁、焦虑等心理疾病。据统计,心衰患者平均每年住院2.4次,约69%的患者有1年内再次住院的经历,年均住院天数长达22天。长期反复住院治疗,给患者带来了沉重的经济负担。

诊疗面临多个难题

上述研究认为,人口老龄化和人口增长可能是心衰患者数量增多的主要原因。在一些欠发达国家,心衰患病率上升是由高血压、糖尿病、肥胖、不良生活方式等风险因素激增造成的。

病因谱发生变化。张凤如表示,随着我国平均寿命增加,心衰病因谱也发生了变化,从原来的以心脏瓣膜病为主,转变为以高血压、冠心病和糖尿病为主,也就是以缺血性心脏病为主。刘小慧指出,中国动脉粥样硬化疾病年轻化也导致心衰患者越来越多。以前心衰患者基本都是老年人,现在30多岁的年轻人患重度高血压、糖尿病甚至发生心肌梗死的情况逐年变多,增加了心衰患病率。

慢病管理不规范。冠心病、高血压、心脏瓣膜病、糖尿病等疾病后期都可能引起心衰,这类人是心衰的“后备军”,不容忽视。刘小慧说,由于我国慢病管理不够完善,在预防和治疗上不如发达国家,尤其是在社区慢病管理上差距较大。国外心衰的社区管理,在饮食、体重和每日出入量的监测、随访等方面都值得借鉴。

诊疗水平不一。刘小慧表示,一些欠发达地区医疗水平有限,诊断和治疗都比较滞后,耽误了心衰患者的最佳救治时间。不过,心衰救治存在局限性,即便在大城市的三甲医院,冠心病的血运重建治疗以及急性心肌梗死救治水平已经有了很大提高,急性心衰的救治成功率大大增加,但心肌梗死后的心肌坏死是不可逆的,一些患者最终会走向心衰,预后也不是很好。

患者认识不足。张凤如表示,我国约有1/3的患者将心衰症状误认为是衰老的表现,导致未能尽早就医,因此很多病人就医时已经是临床心力衰竭期。心衰治疗方面,使用标准治疗方案的人数少、时间短,治疗不规范导致心衰患者住院次数增多、时间延长等问题不少。刘小慧说,心衰患者通常合并症多、用药多,如果坚持服药和随访都很差,可能导致不堪设想的后果。即便规范用药,心衰也可能反复发作,只要发作一次,病情就可能更加严重。

医保政策制约。刘小慧介绍,心衰治疗是一个漫长的过程,心衰患者的住院时间长、合并症多、伴感染的患者抗生素使用多,在现有医保政策以及医院各种绩效考核限制下,很多医院担心病人“压床”,不愿意接收心衰病人长期住院。不少病人在家自我管理,若随访和用药再不到位,很容易导致病情越来越重。

防治心衰,做好自我管理

我国人口基数庞大,老龄化日趋严重,潜在的心衰患者数量多。再加上我国高血压患者超过3亿,糖尿病患者超过1亿,心肌梗死每年新发50万,成人慢性肾病患者1亿,未来短时间内心衰疾病负担将会不断加重。

张凤如认为,要想遏制住我国心衰发病的快速增长,社会层面要关注关爱心衰患者,医疗政策应予以倾斜,为心衰患者提供更多医疗服务;医院要学习先进经验,组建护理、药师、营养师、康复师等多学科参与的专业化心衰救治团队;基层医疗机构应当做好心衰患者的资料存档和定期随访,可以明显降低死亡率和住院率。

刘小慧认为,早期发现心力衰竭十分重要。可通过简单的“6分钟步行试验”自我评估:6分钟内步行距离≤300米,为重度心力衰竭;步行距离300~375米,为中度心力衰竭;步行距离375~449.9米,为轻度心力衰竭;步行距离≥450米,则心功能正常。刘小慧强调,有些心衰患者早期症状容易被忽略,如气短、胸闷、腿肿、食欲下降等,不具有特异性,与肺部疾病、贫血、消化道疾病及肿瘤等疾病的症状相似。目前,我国导致心力衰竭发生的前五位病因为冠心病、高血压、扩张性心肌病、心脏瓣膜病及糖尿病。患有这些疾病的人群应高度警惕心衰的发生,若出现胸闷、喘气、浮肿、疲劳、运动能力下降等症状,应及时前往正规医院就医,做到早预防、早诊断、早治疗。心衰检查要结合病史、症状、体征,常规检查包括超声心动图、心电图、胸片、实验室生化检查、生物标志物、核磁共振等。

刘小慧建议高危人群,特别是有心血管疾病的人群,要注意预防感染,尤其是肺部感染,它是心血管疾病患者发生心衰的常见诱发因素。在寒暖交替或流感高发时节,要尽量避免感冒或流感的发生,同时要控制好高血压、冠心病、糖尿病等基础性疾病,按时服药,定期复查,注意控制体重。

张凤如提醒,普通人群预防心衰要从生活小事做起,保证饮食清淡、营养均衡、适度锻炼、规律作息,学会缓解压力,避免情绪激动,防止上呼吸道感染,每年做一次超声心动图检查。▲