首都医科大学附属北京潞河医院主任药师 刘宪军

痛风是一种常见的代谢性疾病，高尿酸血症是痛风的基础，因此降尿酸药物是治疗痛风的关键。近日发布的2023版《痛风诊疗规范》指出，降尿酸药物需个体化选择，即需要根据患者自身情况（如痛风石的大小、尿酸水平、肾功能情况等）选择合适的药物。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成类（包括别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄类（苯溴马隆），这三种药物也是人们常说的降尿酸“三剑客”，新版规范里将它们的使用方法进行了细微调整。

1.别嘌醇。它是降尿酸治疗的一线药物选择，成人初始剂量为每日50~100毫克，每4周左右监测1次血尿酸水平，未达标者每次可递增50~100毫克，最大剂量600毫克/日，分3次口服。肾功能不全的患者需根据肾小球滤过率（eGFR）谨慎使用，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能，eGFR为15~45毫升/分者推荐剂量为每日50~100毫克，eGFR<15毫升/分者禁用。

需要注意的是，别嘌醇会引起严重的皮肤损害，主要表现为重症药疹，研究发现这和患者的基因型有关。所以，新版规范建议，如条件允许，患者治疗前可进行HLA-B*5801基因检测。

2.非布司他。它的作用机制是通过抑制一种酶的活性来减少尿酸的合成。其初始剂量为每日20~40毫克，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量为每日80毫克。轻中度肾功能不全者无须调整剂量，重度肾功能不全者慎用。

研究发现，非布司他可增加合并有心血管疾病患者的死亡风险。因此，新版规范中增加了对非布司他引起心血管事件的风险警示，建议有心血管疾病史或新发心血管疾病者需谨慎使用并随访监测，以警惕心血管事件的发生。

3.苯溴马隆。该药是一种促进尿酸排泄的药物，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收来增加尿酸的排泄。成人起始剂量为每日25~50毫克，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标则缓慢递增剂量至每日75~100毫克。苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20~60毫升/分者推荐剂量不超过每日50毫克，eGFR<20毫升/分或尿酸性肾结石患者禁用。

对于苯溴马隆的使用，新版规范增加了是否需要碱化尿液的说明。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液一事，业界一直有争议。比如，2020年美国风湿病学会痛风管理指南不建议碱化尿液治疗，我国专家则建议视个体情况而定，若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿pH值。

最后需要提醒的是，降尿酸药物均为处方药，用药前应先咨询专业医生或药师的意见。在使用降尿酸药物的过程中，需要控制饮食中的嘌呤含量，避免食用高嘌呤食物和饮料；同时要多喝水、多排尿，帮助排出多余的尿酸。▲