目前我国抗菌药物临床应用和细菌耐药控制情况各地区、各医疗机构间存在着不平衡、不充分问题。华山医院抗生素研究所所长王明贵教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授日前在由国家卫生健康委医院管理研究所主办、辉瑞中国支持的“2019年中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛”上指出，“我国目前约60%人口都在社区和乡镇医院就诊，针对基层医院进行抗菌药合理应用的干预和培训是非常迫切的一项工作。抗菌药物临床应用管理技术体系的建设还需要进一步加强，需尽量缩小相关学科之间在能力和水平上的差距，把发展体系的建设提到一个很重要的位置上来。

感染疾病的诊治问题 考验基层医院综合能力

“2017年，我们曾收治一例病人，发烧、咳嗽、拍片子显示肺部有阴影，拍胸部CT时发现肝脏有低密度阴影，肝脏增强CT做后初步疑似诊断是胆管癌合并肺内转移。当时我们医院的多学科会诊已经建立起来并逐步完善。会诊专家之一是感染科的刘朋刚从培元项目华山抗研所进修回来，他当时第一时间就提出患者感染症状很明显，会不会不是肿瘤、而是细菌感染?”安徽省界首市人民医院的张学武副院长在分享这一案例介绍说： “考虑这位30多岁的患者长期患有糖尿病，医院对患者进行了微生物测试。很快细菌培养结果、血培养结果出来了，当时就明确诊断出患者罹患的并不是癌症，而是肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合症。在对患者进行对症的抗菌治疗后，患者病情得到了很好的控制。患者和患者家属非常感激医院。”

华山医院抗生素研究所所长王明贵教授指出： “目前在全国，很多医院都有可能遇到这样的患者。感染是一门非常深奥的学问，可以发生在人体的任何一个部位、表现各异。如果一家基层医院缺乏对感染疾病的识别、诊断和救治，只是基于CT影像学对于局部部位的资料就来做判断，是很可能导致误诊的。这也就是为什么一直在说感染疾病的识别和诊断，是非常考验一个医生的综合能力的，也是非常考验一家医院的综合能力的。同时，一家医院的感染科专业人员能力如何、微生物检验室的能力如何，也同样关系着一家医院的综合能力。”

谈到这一案例，张学武副院长至今记忆犹新：“当时，刘朋医生第一时间就提出患者感染症状很明显，不能盲目做出患者罹患肿瘤的判断。这个病例的成功救治也赢得了全院对于感染科的重视。由于种种历史原因， 很多基层医院的感染科来自肝病治疗专业，感染科在全医院的受重视程度都普遍不是很足够。现在很多医院CT、核磁影像学的设备都发展起来了， 但是感染科的专业人才培养就不是那么容易迅速提升的。遇到很多疑难病例，如果临床不能第一时间诊断清楚患者的真实病情， 如果诊断是错的，那么怎么可能合理用药?很感谢上海华山医院抗研所的感染大专家对基层人才的培养。”

针对感染疑难病例的诊治问题， 华山医院抗生素研究所所长王明贵教授介绍说，从2014年开始在国家卫生健康委员会指导下就陆续开展了针对感染科医生队伍能力提升的培元项目，培元的名字，取自‘固本培元’的意思，感染科医生队伍的建设是抗生素合理使用和控制细菌耐药的基础，通过提高全国各地感染科骨干医生的诊疗水平，我们希望能够带动全国各级医院感染病诊疗水平的提高， 不仅仅要提升大城市大医院感染病诊疗能力，更要惠及广大的二线城市、三线城市、县级市等基层医院的水平。

这样类似的一大批疑难病例逐渐明确诊断后，感染科在各科室会诊里影响力越来越大。2018年，界首市人民医院感染科室会诊人次全院排名第一位，达到1100多次，而在2017年之前基本都500次左右的水平。

今年十二号文件已经明确提出来感染病科要设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组。 对此，张学武深有感受：“我们科室过去肝病病人能够占到70%，但是现在肝病病人已经不到30%，感染和发热这一类的病人达到将近50%，也从另外一方面反映出感染科转型的问题，反映了感染科未来发展的发展方向。我相信一方面是感染专业临床人才的培养、感染科室能力的建设，另一方面我们的微生物检验队伍的加强，也对整个医院抗感染能力的提升起到了巨大的支持作用。”

基层抗菌药物管理 老大难问题要靠用药规范化

而在我国广大基层医院，除感染疾病诊治能力尚显薄弱外，抗菌药物的管理问题也是一个老大难问题。

“在临床上，我们要从病人的需要着想，更多地考虑怎么把病人治好，耐药患者可使用的抗生素品种非常有限，使用剂量的调整也非常重要。同时，要提醒基层医院治疗规范化，要减少耐药性的产生，这是最重要的。”俞云松教授特别强调指出：“我们在这些方面要有一些改变，三甲医院也好，基层医院也好，要做更多的工作来规范抗生素药物的应用，要进行人员培养，使得抗生素使用更合理，这是最关键的。这几年抗菌药物管理从行政干预为主转向科学化管理，科学化管理也逐渐细化，早几年的以三级医院管理为主，现在逐渐转向基层医院。

张学武副院长谈到：“基层医院在诊疗规范方面和大医院确实存在着很大的差距，最明显的表现差距之一就是抗菌药物的应用。抗菌药物的应用不规范问题，涉及适应证把握、品种剂型选择、剂量把控、用法、疗程以及预防使用抗菌药物等方面均存在着不规范的现象，在相关涉及感染的科室像儿科、重症医学科、呼吸科、外科都面临感染与耐药带来的很多严重问题。”

张学武副院长也分享了他所在的界首市人民医院作为一家基层医院过去十年来在抗生素科学管理上的实践心得，他介绍说，“在最近两三年内，我们开展了信息化建设，包括分级管理、授权管理、预防性抗生素使用、门诊抗生素使用等环节，通过信息化手段起到了一定的控制作用，抗生素的使用慢慢有了改善。我们医院的抗生素管理真正改善的是从去年开展了AMS抗菌药物的规范管理，这项工作的开展确实对全院抗生素应用起到了很好的推动作用，抗菌药物使用强度出现了逐月慢慢下降的趋势，相比2017年下降还是比较明显的，这是一个很好的开端。”

”2018年通过AMS诊疗，极大地提高了我们科室在全院的认可度，” 张学武副院长介绍说，“现在很多科室遇到感染疾病、发热疾病都会主动找我们会诊，所以这也是感染科下一步要努力的方向。”

“基层医院一定要遵循安全用药原则及用药规范化，切勿滥用“三素一汤”(“三素”指的是抗生素、维生素、激素，“一汤”指的是输液。)“王明贵教授强调：要做到规范用药，除了政策的引导和对老百姓加强教育，我们还要通过基层培训项目，把基层抗菌药的合理应用抓起来。”

对此，俞云松教授谈到：“随着分级诊疗制度的不断完善，对基层医疗机构专业人才的配备和培训也应持续加强。要想更好的抓好基层医疗机构抗菌药物的合理应用，把感染性疾病学科的建设和人员队伍建设纳入医院的考评指标或相关评比的硬性要求里，才能更好的解决这个问题。”▲