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麻醉的核心目标:让人舒服的活着

2019-05-24 18:22生命时报字号:TT

小到 拔 牙 ,大 到 剖 腹 产、心脏手术,人的 一 生 难 免 会 经 历 几 次 手 术,需要麻醉。每年全球范围内有数千万人次使用全身麻醉进行手术。临床上有这样一句话,“手术医师是在治病,麻醉医师是在保命”,说的正是麻醉的重要性。然而,绝大多数人对于麻醉药物知之甚少。5月21日 ,北京协和医院麻醉科主任医师叶铁虎教授结合麻醉领域的前沿理念,解读了关于麻醉的科普知识。

镇静、镇痛、肌松,是全麻铁三角

一台手术的麻醉最完美状态是:患者手术前镇静、镇痛、肌松,手术后第一时间清醒、同时恢复身体正常功能。其中,镇静、镇痛、肌松,俗称“全麻平衡三角”。

其中,镇痛、镇静比较容易理解,肌松,指肌肉松驰。肌松药即肌肉松弛药,能选择性的使身体骨骼肌松弛。骨骼肌多附着于骨骼,受人体随意支配,所以也叫随意肌。神经连接着肌肉,支配其收缩,肌松药则阻断神经与肌肉间的传导,从而发挥肌肉松弛作用。

镇静、镇痛、肌松的“三角关系”

肌松药怎样阻断神经与肌肉间的传导?叶铁虎教授表示,手术或急救时,必须实施人工呼吸、气管插管和其他许多体内操作。即使在麻醉的情况下,这些操作仍然会引起患者骨骼肌不自觉的强烈收缩,给医护人员的手术操作带来很大困难。如果强行操作,有可能会损伤患者的机体组织与器官,不仅对抢救和手术都不利,甚至可能危及生命。这时,肌松剂的功效就发挥出来了。它能让患者骨骼肌不再受到神经系统的支配,处于完全松弛状态,方便医护人员操作和及时抢救。

1942年1月23日,现代麻醉被视为跨入一个新的纪元:深肌松、浅麻醉时代。以加拿大的两个麻醉医生第一次把肌松药用在一个腹部手术的病人身上为开始。

因为,在此之前,要获得一定的肌肉松弛来满足外科手术的需求,往往靠加深麻醉。而加深麻醉会对循环系统、呼吸系统和机体的代谢产生明显的抑制。此外,深麻醉需一定时间才能醒来,睡上一宿是很常见的事;再者,对老年病人来说,加深麻醉是有困难的,所以当时会有麻醉禁忌的说法。

术后残留,一个不容忽视的事实

多项临床研究证实,深肌松对腹腔镜手术有益。同时相关指南和共识推荐,在腹腔镜手术中达深肌松状态,能获得更佳的手术窥视和操作空间,降低气腹压、减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤,有利于加速术后康复。

但随之带来了两个问题:一个是术中知晓,一个是术后残留。

叶铁虎教授介绍,使用肌松药以后,如果没有给充足的镇静催眠药、麻醉药,光给肌松药,病人可能术中就醒了,他知道术中发生的一些情况,他听到外科大夫和手术器械操作的声音,这就是所谓的术中知晓。

术中可能发生的患者知晓,通过监测麻醉深度基本可以解决,肌松残留的问题则一直到特异性肌松拮抗剂的出现来得到较满意的解决。在这之前,各国对肌松残留的调查并不乐观。

英国一项调查肌松药手术后残留问题的报告显示,使用中度肌松药,术后的残留肌松作用发生率是在50%—64%之间。2015年,中国一项多中心、大样本调查发现,在1571位四个小时以内择期腹部手术的病人中,气管拔管时有57.8%的病人有肌松残留,这个比例在全球是不低的。

叶铁虎教授指出,肌松残留作用是术后早期各类不良事件的重要因素,可能造成呼吸道梗阻、呼吸抑制,肺部并发症增加,二氧化碳会潴留,会发生缺氧,还会造成颈动脉体缺氧、受到抑制,进一步加重缺氧,严重的话,会造成呼吸停止。目前以四个成串刺激(TOF)比值<0.9作为肌松残余的诊断标准。

特异性肌松拮抗剂,具有革命性的突破

肌松剂和肌松拮抗剂的关系,可以用“相爱相杀”来形容。

相爱,是因为没有肌松剂,就不存在针对它的拮抗剂;相杀,是因为肌松剂作用于神经和骨骼肌的连接处,赖着不肯走,而肌松拮抗剂存在的价值就是要把赖着不走的肌松剂带走。

各国医学界已充分认识到麻醉中肌松拮抗剂的作用。我国指南中强调,在应用肌松剂后应进行常规拮抗,并明确指出除非存在明确指征,患者可以不需要常规拮抗的情况下,一般都需要进行常规拮抗。这一点,欧洲的指南要求更加严格,以解决肌松残留问题。

特异性肌松拮抗剂获批在中国应用前,医生用的是传统的肌松拮抗剂,副作用较多,且对深肌松无效,无法挽救困难气道,临床应用时有诸多顾虑,导致很多医生不愿意在手术中使用深肌松拮抗剂。特异性肌松拮抗剂则极大地弥补了临床上传统肌松拮抗剂的不足,如果遇到困难气道,可以说,它就是患者的救命药。

世界麻醉学顶级教授Miller教授曾明确指出,特异性肌松拮抗药能改变临床麻醉的做法和思路,它三分钟之内就终止甾类肌松药的残留作用,能提高肌松药使用的安全性和效能,能够充分地为外科手术提供满意的手术条件。有了特异性股松拮抗药后,诱导不能插管和不能通气的情况得到极大改观,实现了现在腹腔镜手术、微创手术要求的深肌松、低气腹压的做法。

深肌松,改善微创手术应用条件

现在,外科手术的微创化、精准化及可视化到了一个非常高的境界,这对麻醉提出了更高的要求,其中保证手术术野绝对静止是重要前提,而达到这一前提最简单的方法是:除了保证其他麻醉管理要素,就是实施深肌松麻醉。

如机器人前列腺癌根治手术、胰十二指肠手术、病态肥胖的减重手术等。在这些手术中,如果不做深肌松就意味着外科医生在手术过程中,不能心无旁骛的轻松地对病变部位进行手术,手术的时间就会延长,对其他部位的压迫和创伤也会增大,最终影响患者康复。

特异性深肌松拮抗剂、舒更葡糖钠的出现解决了这一问题。医生在术中不用再过于担心因为肌松药物在术后的残留带来的一系列并发症,包括呼吸系统的并发症。因此,使得麻醉科医生在管理这类患者时可以做到收放自如。

在微创技术广泛应用的今天,深肌松拮抗剂还可以实现手术的快速周转。例如在眼科、神经外科、耳鼻喉科等需要精细操作的手术中,都需要患者绝对静止不动,且这类手术时间短、术后恢复快。

最后,叶教授强调,药物、仪器、软件的进步,已使临床麻醉有了“突飞猛进”的变化,麻醉学发展是社会现代化、文明的产物,更是医疗现代化的一个标志。整个麻醉学科还要继续努力,实现一个核心的目标:让所有患者舒服的活着。

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