受访专家：

西安交通大学第二附属医院院感科主任 李金娜 □清华大学第一附属医院肾内科主任 卢方平

□清华大学第一附属医院原感染管理处主任 解晓悦

自5月26日江苏省盐城市东台市人民医院69名血透患者感染丙肝一事被媒体披露后，连日来一直是舆论关注的焦点。5月27日，东台市人民政府正式发布通告，详细介绍了该次事件的发生过程。但从发现第一例丙肝病毒感染患者，到涉事负责人处理结果公布，到底是哪个环节导致了感染暴发，至今仍难以明确认定。清华大学第一附属医院原感染管理处主任解晓悦表示，正如国家卫健委领导指示，医院感染暴发一般没有技术事故，而是责任事故。

多人丙肝感染原因何在

根据官方通报，4月22日，东台市人民医院血液净化中心发现第一例丙肝患者，随后，院方对在院进行血液透析的161名患者进行了筛查，最终确认共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。东台市卫建委医政科科长曹国平称，目前认为感染原因主要有三个：医护人员手卫生消毒不规范、透析所使用相关设备消毒不达标、透析区域消毒措施执行不规范。此外，血透室人力资源配置不足，隔离区与正常透析区通道共用也可能是影响因素。

清华大学第一附属医院肾内科主任卢方平解释说，在血液透析的操作过程中，由于需要侵入性操作，患者遭遇病毒感染的风险确实存在，但只要操作合规，严格按照2010年3月原卫生部公布的《医疗机构血液透析室管理规范》进行，类似事件并不会发生。比如，规范有明确要求，医务人员每接触一名病人后都必须洗手、消毒，透析器材要严格消毒处理，血透室内任何物体，包括放透析机的桌子表面都需要清洁消毒。这些工作步骤虽然繁琐，却是杜绝院内感染发生的核心环节。“我认为，东台市此次的院内感染，最主要的问题出在护士操作不当上。”

全球15%的入院患者会遭遇院内感染

十九世纪以前，医学界还没有“病原”和“感染”的概念，对于什么是院内感染也不得而知，直到19世纪中期，匈牙利医生塞麦尔维斯发现，造成大量孕产妇死亡的产褥热(产褥期内出现发热持续不退或突然高热寒战)，实际是一种因感染引起的系列综合征，此后，院内感染才逐渐被人认识并重视起来。经过百余年发展，如今各国都发布了多部规范指南，以降低院内感染的发生风险。我国国家感染控制体系建立于1986年，虽起步较晚，但进步迅速，各项法律及规章制度等也已比较完善。但是，规范完备、落实失位的情况，在国内外仍时有发生。世界卫生组织2016年公布的报告显示，全球大约15%的住院患者会遭遇院内感染。

以相对发达的美国、日本、欧洲为例，2018年底，美国新泽西州卫生部门通告，该州一个日间手术中心因防控感染和消毒方面的疏漏，可能使超过3000名患者出现感染艾滋病和肝炎的风险;2017年，日本京都一家医院发生院内感染事件，20余人被查出结核。此外，2016年，首个对欧洲医院获得性感染的研究发现，从2011年到2012年，欧洲医院感染病例超过250万，相当于医院内每20名患者中就有1人被感染。英国《每日镜报》2018年发布的一篇报告则显示，近10年间，英国院内感染的数量呈现了上升趋势，从2008年的5972例上升至2017年的48815例。

几大科室和人群是感染防控重点

临床统计显示，90%以上院内感染是细菌感染，病毒感染占比约为5%，真菌寄生虫相对比例更低。这些病原体主要通过接触、空气、飞沫、饮水或饮食、注射或输血、蚊虫叮咬等途径传播。

西安交通大学第二附属医院院感科主任李金娜介绍，(上接1版)院内感染分为内源性和外源性两大类。内源性感染多是由于病人自身免疫力下降，以致在受到体表、呼吸或消化道等菌群侵扰时难以抵抗，感染患病;或者是因长期使用抗生素引起体内菌群失调，给一些致病菌有可乘之机。外源性感染多为医疗护理等外部因素所致。一般认为，病原体在病人之间相互传播(包括直接传播和以医疗器械、医护人员为媒介的传播)及抗菌药的不当使用，是外源性院内感染的两大危险因素。具体来说，医院内是否设有完善的洗手消毒设施，是否严格区分了医疗废物，医护是否遵循了严格的操作规范，所有有创的侵入性治疗护理是否保证了无菌等，都可能造成院内感染。所以，对医院来说，控制内源性感染的发生条件较为困难，外源性感染由此成为防控重点。

今年5月，国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》强调，新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官(骨髓)移植病房、血液透析中心(室)、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心，都是感染控制的重点科室和部门。李金娜说，皮肤黏膜受损或有炎症的患者，体内留置导管的患者，有糖尿病或肿瘤的患者，以及新生儿、产妇、老年人、术后病人、服用免疫抑制剂或长期卧床等免疫力低下者，都被认定为院内感染的高风险人群，更应该严格管控。

各国都在想法控制院内感染

按照定义，院内感染是指住院病人在医院内受到的感染;院内感染暴发则是指短时间内，出现3例或以上同种同源感染病例的现象。“医院感染几乎不可能完全避免，但我们却可以努力把发生概率降低，最大可能杜绝院内感染暴发。”解晓悦说。

瑞典欧洲疾病预防与控制中心的亚历桑德罗·卡西尼是首个对欧洲医院获得性感染研究的负责人。他认为，相当一部分院内感染与入侵性过程和相关设备使用有关，比如辅助使用呼吸机、静脉导管和尿管留置等。如果能做到更好的卫生消毒，进而提高感染控制水平，约有1/3的感染都可以预防。此外，印度尼西亚的一项研究表明，手卫生及合理使用抗菌药物对预防感染也很重要。数据显示，将医护人员手卫生依从率从18.9%提高到62.9%，抗菌药物不合理使用率从43%降到20.6%后，儿科患者感染发生率随之下降了14个百分点。由此可见，医疗设备和医护人员的规范化管理和操作是院内感染的重要环节。为了减少院内感染，各国医院均采取了不少有效措施。

法国巴斯德研究所是世界上第一个专门为院内感染而采取措施的机构。他们首创了“能源站”概念，通过7℃的冷却系统使手术室、住院区及关键科室长年保持一定的温度和湿度，以保证无菌;全院设置了500张单独隔离的病床，病友之间完全不会面对面，入院后不会遭受交叉感染的侵袭。

澳大利亚自2009年开始，就在全国公立医院中发起了洗手活动，向医生推广洗手的五个重要时刻，即接触患者前、接触患者后、进行无菌操作前、接触患者血液或体液后、离开患者周围环境后;护士则专门在病房内科普洗手的方法和关键时刻，要求医生、患者之间要相互监督勤洗手。

在美国，联邦政府每年都会对医院进行检查，“患者入院后安全”方面排名处于后25%的医院，将面临“削减1%财年医疗补助拨款”的处罚。为防止滥用抗菌药造成院内感染，每家医院至少要配备两名药剂师，独立核查病人的药物使用情况，确保给病人发放正确的药品及剂量。

以色列则在全国的大型医院中推广一种医生洗手的警报系统。医生手上会戴有一个智能腕带，每当接触一名新患者时，腕带都会亮灯并发出轻微震动，提醒“马上去洗手”。当医生洗手时，一旦洗手液和水的用量、搓手次数不够，腕带就会发出震动，“警告”医生必须“再次洗手”。

人人都是感控实践者

解晓悦表示，防院内感染意识还应渗透到患者、医院陪护及保洁人员中，强调“人人都是感控实践者”十分重要。具体如下：

患者要主动做到勤洗手，用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒，流动水洗净。如果出现创口、绷带等附近有多余渗出，导管、插管附近的身体部位有红肿、疼痛感，有突然发热、发冷症状等情况，都可能是发生感染的信号，要及时向医生汇报。

陪护人员探视患者前后都要洗手，使用手消毒剂更便捷。禁止擅自接触患者的创口、插管、导管等，尽可能不要对着别人咳嗽、打喷嚏。

保洁人员要有责任心，严格按照环境清洁消毒标准执行，规范使用清洁用具;病房、走廊、卫生间、水房的拖把分开存放和使用;地面如果有血液、分泌物等污染时，要及时清理;医疗垃圾要严格分类，投放到指定地点。

李金娜告诉记者，政府层面的资金投入及资源配置也影响院内感染的控制效果。比如，很多一次性耗材成本很高，收费却较低，要保证严格一次性使用，就需要医院承担其差价费用，负担很重，这也是规范难以落地的原因之一。▲