对于恶性肿瘤、血液病、呼吸系统疾病等患者来说，除了饱受疾病折磨，更可怕的是侵袭性真菌感染。

侵袭性真菌病（IFD），是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的一种感染性疾病。近年来，随着肿瘤分子靶向治疗的广泛应用，无形中增加了侵袭性真菌病的发生率，让肿瘤患者面临着高致死率的风险。

9月5日，2020年最新中国《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（简称“新版诊疗原则”）发布。这一版参照欧美等相关指南，根据我国近年来IFD新的研究数据和变化，对原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。其中，对靶向治疗药物引起的侵袭性真菌感染高危人群重新进行了定义，并且制定了侵袭性真菌感染的诊断和治疗标准。

侵袭性真菌病，给家庭社会造成严重负担

中华医学会血液学分会主任委员、苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授指出，国内前瞻性多中心流行病学研究显示，在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%。在接受造血干细胞移植的患者中，确诊和临床诊断为侵袭性真菌病的发生率为7.7％，而近年来发现，肿瘤分子靶向治疗的应用也会导致侵袭性真菌病的风险增高。新版指南除了将这类病人增列为高危群体外，在诊断方式、体外药敏试验、治疗性药物浓度监测上均做出了新的调整。

吴德沛教授称，血液病、恶性肿瘤、器官移植的患者，除了要忍受疾病带来的折磨外，还极有可能在治疗期间遭受侵袭性真菌感染的风险，而一旦发生，则面临着早期诊断困难、疾病进展速度快，治疗效果不理想、高昂的治疗费用等问题，给患者家庭乃至整个社会造成了严重的负担。

上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师胡炯教授表示，看似侵袭性真菌病的发生率不高，它却是血液系统恶性肿瘤的重要死亡原因之一。“列举几个数据就可以直观了解真菌感染的可怕之处：中国一般的化疗病人确诊真菌感染的比例大概是2%，化疗患者因为并发症死亡的几率很低，只有1.5%。但如果是确诊真菌感染，死亡率就从1.5%上升到11%。移植病例我们统计过有1400多例，移植后因为各种各样的并发症，病人死亡的总体比率占15%左右，但如果一旦确定侵袭性真菌感染，病死率是30%，直接翻倍。”胡炯教授说。

侵袭性真菌病有了“新版诊疗指南”

吴德沛教授具体介绍了新版指南的修订：“这次修订是结合国内临床实践的发现来做调整，比如说，一个危险因素，现在新药很多，靶向药物层出不穷，实际上这些药在治疗和免疫治疗之后，病人的免疫功能发生了变化，比不用这些药物这些病人的感染发生率增加了。所以，感染的风险在增加。其次，在诊断上进步也比较大，原来影像做高分辨CT，做GM试验、G试验、PCR检测，包括二代测序，都在进步，并且给临床上有比较多的提示，诊断手段也在变化。再次，真菌对药物的敏感性，现在在新版里面也把这个提出来了；当然还有药物浓度的监测，有些药物相互作用，个体代谢的差异，免疫学上的差异，所以要做治疗药物浓度的监测，看病人服用是不是真正达到有效的治疗浓度。这些因素综合起来，就是修订的背景和重点。”

胡炯教授表示，“之所以要出台诊断和治疗的规范，就是希望把我们所有的血液病患者画一个像，他是真菌高危、中危、低危，然后根据危险度决定我们的诊断治疗策略，高危的病人就预防，不希望出现真菌感染，后面的诊断、治疗的困难问题，不发生了就都解决了。对于低危的患者，我们可能不是那么积极的做预防治疗，可能会浪费钱，因为发生率太低，药物的副作用、浪费、耐药反而成为问题。一旦出现侵袭性真菌感染的可能性，比如临床的症状、影像学，怎么判断？到底有多大的把握是确定的还是未确定的，确定的是临床诊断还是通过各种手段已经有绝对的把握认为他是真菌。不同的分层和相对用药的原则、用药的时间如何监测，都有很好的国内和国际循证医学的依据。”

在北京大学人民医院血液病研究所所长，国家血液系统疾病临床医学研究中心主任，亚太血液联盟委员会主任黄晓军教授眼中，新版《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》的发布有两大意义，第一，规范诊疗行为，使得诊疗水平能够达到一定的同质化。简单来说，因为指南是一个专家共识，让普通的医生或者基层的医院在最快的速度达到和大部分专家接近的水平，提高诊疗水平。第二，指南或者是共识里面定义的一些概念，如同普通话的推广一样，有利于在全国的范围内的研究工作，也有利于世界的交流。

从预防到治疗的全链条疾病管理

谈及侵袭性真菌病的治疗管理，北京大学人民医院血液病研究所副主任医师，北京市医学会血液学分会青年委员孙于谦教授表示，从预防到治疗，这是一个全链条的管理过程，因为一旦发生IFD以后，治疗的费用代价还是非常大的。真正能够确诊的患者比例其实不高，能够到确诊层级的时候，治疗目标就是让IFD能够得到彻底的治愈，尽量减少IFD相关的死亡。但是在实际临床当中，大部分病人达不到确诊的级别，从预防到有一定的IFD的证据，比如说低烧发热的时候有经验性治疗到有一定力度会到诊断驱动治疗，治疗其实是进行了前移，希望尽可能减少IFD相关的死亡。

胡炯教授表示，根据患者的危险度决定我们的诊断治疗策略，对于低风险的患者，预防性药物治疗得不偿失；对于放化疗、干细胞移植、使用靶向药物或抗病毒药物从而引起免疫力下降的高风险患者，则需要将治疗前移，提前使用抗真菌的药物，目标是尽可能减少IFD相关的死亡。

除了侵袭性真菌的感染问题，巨细胞病毒（CMV）也是异基因造血干细胞移植患者非常常见的一个病毒性感染的并发症。吴德沛教授指出，一旦移植后感染，可导致严重的肺炎、呼吸衰竭，甚至要插管上呼吸机。此外，还可能引起巨细胞病毒的视网膜炎；CMV巨细胞脑炎，肠炎等并发症都会导致生存率下降，带来沉重的治疗负担。然而，CMV目前在国内并没有理想的预防性药物。期盼有更好的药物能够预防巨细胞病毒的活化，或者更安全有效、价格更亲民的药物在临床运用。▲