受访专家：

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任 顾雪非

中华医学会全科医学分会前任主任委员 祝墡珠

近日，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）指出，要全面提升县级公立医院综合能力，到2017年，基本实现大病不出县，县域内就诊率到90%左右，并表示要以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设。本报就此采访有关专家，共同探讨分级诊疗目前存在的问题以及解决之道。

往上走，基层病人流失大

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非告诉《生命时报》记者，分级诊疗肯定是我国的发展趋势，但它的真正实现还需要时间。2017年能否让大病基本上不出县，与大病的定义、基层医疗水平的发展、其他政策的配套等都有关。

目前很多地方，病人在明显地向上流动。以江西省抚州市某县为例，以前村民生病多在村卫生室、镇卫生院解决，而现在蜂拥而至的患者流，已导致当地的县人民医院成为重要的堵车点。该县有位乡村医生曾对记者坦言，很多村民抱怨他看病畏首畏尾，吃完他的药不像以前那么管用，还动不动就推到县医院。此外，该县经济水平有所发展，加上开通了到南昌的高铁，只需1小时左右的交通时间，越来越多的患者前往南昌看病。

顾雪非说，这个例子确实很典型。一方面，收入增加、交通便捷等因素，促使病人愿意选择更高级别的医院；另一方面，基层医生尤其是乡镇一级的医生受绩效工资、基本药物制度等影响，工作积极性不高，他们比以前更不愿意承担风险，从而将大量的病人往上转。相对来说，从“乡镇到县城”的患者流，比“从县城到省市”的患者流更庞大，且问题更严重。

在顾雪非看来，每个人看病肯定都希望找最好的医院、最好的专家，让他们主动选择在基层、社区就诊很难。也正因此，分级诊疗在很多发达国家都是强制进行，比如在英国、美国实行的都是“分级转诊”制，病人看上一级医生必须由家庭医生或社区医生转诊，如果“越级”，则要自己负担昂贵的医疗费。我国在1998年以前，公费医疗、劳保医疗实行的也是强制转诊制度。不过，当年的医疗保险制度改革后，劳保医疗患者看病就放开了，“越级”看病变得很容易，这也在很大程度上导致就医的无序化。

缺人才，“守门人”作用受阻

“要真正实现分级诊疗，提高基层医生的能力是重点，也是难点，”顾雪非说，这一方面靠人才流动，另一方面靠人才培养，后者可能比前者更重要。医学是经验科学，要想培养出好医生，还是得多看病。

《意见》也指出，要加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。令人遗憾的是，我国全科医生制度目前也问题重重。在今年9月初召开的“中国全科医学大会”，世界卫生组织总干事陈冯富珍就呼吁，要改变全科医生“二等公民”的身份。

“目前全科医生人才培养难度太大，一是人难招；二是人难留，”中华医学会全科医学分会前任主任委员、上海中山大学全科医学科主任医师祝墡珠告诉记者，上海中山医院是国内做这项工作最早的医院，但实践发现，比起专科医生，全科医生更难招收到优秀人才，这点在医学院整体招收难的现状下表现更明显。粗略统计，上海培养了500多名全科医生，已有不少或考博士、或转向专科、或去往大医院等，不在社区工作。在她看来，全科医生收入低是导致人才培养困境的主因。一般，全科医生的待遇至少要占专科医生的70%~80%才比较合理。

改机制，让全科医生有作为

很多老百姓对基层医疗不够信任，不愿到社区看病，但分级诊疗是必然趋势。为此，专家们给出如下建议： 改变激励机制，采用“按人头付费”。“提高基层医生收入，不是给医生增加工资这么简单，更关键的是要建立激励机制，实现良性循环，”顾雪非表示，在不少国家，全科医生的收入比专科医生还高，但工作也更辛苦。这些国家一般让居民自行选择某位全科医生，政府再按照选择这位医生的患者人数，支付医保费用。这种方式值得借鉴，它能刺激全科医生提高服务质量，尽可能多地吸收病人，从而提高收入。

用好政策吸引好的人才。祝墡珠表示，要解决全科医生人才短缺的问题，主要取决于国家政策，否则社区吸引不了好的人才，医疗能力无法保证，老百姓就更不愿到社区看病，进而陷入恶性循环。现在的全科医生要承担过多的公共卫生服务工作，应将他们的工作重心回归到看病上来。

大医院要建立“全科医学科”。祝墡珠呼吁，大医院有培养全科医生的责任，然而现在全国建有全科医学科的三甲医院寥寥无几，发展较好的上海也仅3家，这对全科医生的培养很不利。对全科医生进行规范培训也很重要，他们不是专科医生的简单叠加，在疾病预防、诊疗思维等方面，都有更全面的要求。

此外，顾雪非还认为，近几年火起来的移动医疗，将来有望在分级诊疗中发挥作用。比如在某医院“线下”看完病后，可通过“线上”建立联系，进行远程看病、会诊等，节省就医费用。▲ （生命时报记者 江大红)