医学伦理的核心是医患关系的伦理，近年日趋完善的知情同意制度就是医学伦理的巨大进步。然而，在知情同意制度的实践过程中，医患关系的不平等性也或多或少地体现出来。

首先，知情同意的关键要素是知情和同意，但患者常遭遇到的是不完全知情与不得已同意。由于医生的健康教育职能和科普能力均不到位，医患双方在医学知识上存在不对称性，患者不可能完全知情。医生已经决定的医疗行为，患者只能不得已地同意。医疗实践中的知情同意制度将重心放在了“同意”上，还错误地认为这一制度可以免除医院的责任，于是知情同意书写得酷似“生死状”，从第一条到最后一条几乎都是免责条款，让患者望而却步。

其次，在临床实践中，往往是医生单方面告知，然后询问患者是否听懂和理解，没有疑问就签字。但在不少案例中，患者事后起诉医院的理由是，医生的告知并未让自己真正理解。由于多是患者本人被告知，家庭成员不知情，一旦出现医疗纠纷，更多的是患者家属来理论。如果同时吸纳患者家属全权代表或家庭医生参与告知，伦理才能更趋于规范。

再次，知情同意书是较典型的父权式医疗文书，医院根据法律法规或自身利益要求患者签署。由于公立医院工作繁忙，外加思维定势，医务人员仍习惯用“父权式医患关系”对待患者，比如“我为你好，你听我的，不要问那么多问题，按我说的做就是了”。当前的医疗模式仍是生物医学模式主导下的单向医疗，缺乏与社会医学模式相配套的健康教育。如果患者在住院过程中，能获取与疾病诊疗相应的健康教育内容，知情同意才有可能成为一个平等的、“朋友式”的医患交流制度。

最后，知情同意书只有一份，保存在病历中，患者只是看过签字后便交回去了。在病历都不能让患者及家属方便查问的制度下，知情同意书很难成为一个有医患契约关系的文本。

要想让知情同意书发挥应有的作用，最核心是建立和普及家庭医生制度。要通过社区卫生服务，让每个家庭拥有属于自己的家庭医生，让家庭医生自觉维护患者的权利。第二，医院要全面推行社会医学模式，把健康教育纳入到全程医疗服务中来，走在医疗行为的前面，培养专职健康教育医师和护士，专业做好健康教育工作。知情同意书签订时，不只是医疗行为执行者主持，而应有专职健康教育医务人员参与，形成知情同意的第三方机制。第三，加强医学伦理规范管理，并纳入医院人文建设中。医院伦理委员会不仅要解决个案的医学伦理问题，更要规范包括知情同意书在内的所有医疗行为的伦理检查和伦理规范设计。▲ （医院管理专家 马恩祥）