国务院医改办专职副主任 梁万年 上海交通大学卫生政策与管理学系主任 鲍 勇

中国医药商业协会执行会长 付明仲 中国社科院公共政策研究中心主任 朱恒鹏

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任 史录文

本报记者 李 迪

日前，国务院医改办印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(下文简称为《通知》)，规定药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，目的是压缩药品流通环节，进一步降低药品虚高价格。专家认为，“两票制”能否达到预期效果还有待观察，因为医改核心问题仍未解决。

多种措施仍未遏制药价虚高

2009年新医改启动以来，国家先后采取了四大措施控制药价虚高。上海交通大学卫生政策与管理学系主任鲍勇和记者一起进行了梳理。

一是组织以省为单位的集中批量采购。在采购方法上，基本药物制度实施初期推行“双信封”招标方法，即参加招标的药品先通过考核质量的技术标评审，合格后进入商务标评审，然后以竞价确定中标。通过“双信封”招标制度等方式，充分利用市场竞争形成合理药品采购价格。

二是逐步取消公立医疗机构药品加成。长期以来，我国公立医疗机构销售药品可在进价基础上增加15%加成。新医改后首先在政府办的基层医疗卫生机构实施药品“零差率”销售，即药品按进价销售，不再加成。

三是2011年~2014年物价部门对政府管理价格的化学药品进行全面调整。比如，2011年3月降低治疗感染和心血管疾病的抗生素和循环系统类药品价格。此后又于2011年9月、2013年2月、2014年3月分别针对几类药品降低最高零售价格。

四是按2015年5月国家发改委《推进药品价格改革的意见》，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价主要由市场竞争形成。

种种措施实施以来，我国药价虚高问题仍未得到太多改善。作为用药大国，我国相当一部分专利药和原研药价格反而高于发达国家。

2015年，我国9种单抗类药品价格，是英国的2.06倍、澳大利亚的1.98倍、美国的1.82倍、新西兰的1.64倍;肺炎球菌疫苗世界卫生组织国际采购价折合人民币为每支22.5元，但国内售价达777元。部分老药价格空间不足以维持生产流通环节合理利润，引起供应紧张或短缺，竟然逐渐退出市场，比如放线菌素D、甲巯咪唑等。

“两票制”作用众说纷纭

新举措“两票制”能有效遏制虚高药价吗?国务院医改办专职副主任梁万年指出，过去药品从生产厂家到医疗机构存在很多环节，有的四票、五票，甚至更多，层层加码，抬高药价。“两票制”从流通领域入手，把环节压缩，中间水分大大减少，税务部门能看到每一票到底加了多少价，利于发现违规开票，并打击处理。

然而，一位不愿透露姓名的专家告诉记者，阳光采购中，药品最终卖到医院的零售价已由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。有了“天花板价”，流通环节再多也与药价没太大关系。当然，也有人认为这是一种错误理解。按阳光采购规定，药企参加招标时的报价就是经过转手，最后进医院的供货价。如硬性减少流通环节，药企便会普遍降低招标时报价。孰是孰非，大概只有在新一轮集中招标中，看中标价是否下降才能判断。

不过，专家们一致认为，“两票制”在推行中可能导致两种情况。一是药品流通行业洗牌。中国医药商业协会执行会长付明仲认为，在“两票制”政策引导下，我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的现代医药流通企业。中小商业公司可与强者联合，实现转型升级。过去依靠偷逃税收、倒票过票等方式获利的企业将被淘汰。但也有业内人士担忧，如果今后市场上只留下几个大的经销商，短期内药价看似压住了，长期看就可能因为垄断导致价格回升、服务下降。

二是影响偏远地区医疗机构药物配送。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，在较发达地区，企业配送网点齐全，也许“一票”就能到位。而在新疆、西藏、青海等地区，药品“两票”配送到位可能很难。一位药品行业人士也说，对于需求小、距离远的地区，很多中小经销商和配送企业起着重要的补缺作用。对此，《通知》指出，为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品有效供应。梁万年补充说，边远地区县级以上公立医疗机构还需执行“两票制”，“这个口子不能放得太大”。

根本问题还是未触及

在中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，药品管理政策一个个出台，头痛医头，脚痛医脚，却没抓住要害，到头来百姓、医院、药厂都是叫苦连连。他认为，药价虚高的根源在于公医体制。

朱恒鹏表示，在国外，药价仅仅是药品的价格，但在我国，药价中混杂了医疗服务的价格。简言之，药价“虚”高的部分就是医生的价格，体现为回扣。为何医生的价格非要混在药价中?因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低，不通过虚高药价养医，医院无法生存。我国是公医体制，绝大部分医疗机构是公立的。医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资，医生部分工资和退休金由财政支付。在这么多成本由政府承担的情况下，医生薪酬当然要政府定价。然而，政府管得了医疗服务价格，却管不住医生开药。公立医院和医生具有“市场势力”，也就是定价权。于是，医生就把市场定价权转移到药价中去了。

要根本解决药价虚高问题，光靠“两票制”远远不够。改革关键在于，进行体制性的人事制度改革，提高医疗服务价格，推动社会资本办医，让竞争性医疗服务市场和医生市场化薪酬更快形成。鲍勇认为，政策会不断完善，只要改革以“三医联动”方式推进，药品价格终将回归合理。▲