受访专家：上海交通大学卫生政策与管理学系主任  鲍  勇

本报记者  李  迪

编者的话

2009年至今，我国新一轮深化医改启动，基本建立了全民医保制度，基本药物制度不断巩固完善，取得了许多突破和进展。然而，医改涉及广、难度大，无论在发达国家，还是发展中国家，都是难以一朝一夕解决的复杂问题。因此，《“健康中国2030”规划纲要》（下文简称《纲要》）对进一步深化医改提出了新要求。提供优质高效的医疗服务、健全医疗保障体系、完善药品供应保障体系等，归根结底是解决看病难、看病贵等问题，而这也正是医改要啃下的硬骨头。

出了家门就能看病

数据显示，2015年，全国就诊人数高达77亿人次，“一号难挂”“一床难求”“排队三小时，看病三分钟”的现象十分普遍。上海交通大学卫生政策与管理学系主任鲍勇教授告诉记者，目前，我们的三级医院主要在提供常见病、多发病的诊疗，而与此同时，很多基层医疗机构却门可罗雀，利用程度不高，导致大量优质医疗资源浪费、居民就医不便。

面对现有的、并不完善的医疗服务体系布局，优质医疗资源不够充足，配置不够合理等难题，《纲要》指出，到2030年，基本建成15分钟基本医疗卫生服务圈，让百姓出了家门就能看病。

实现这一目标，重点在全面建成分工明确、运行高效的整合型医疗服务体系。建立起成熟、完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，有效帮助基层医疗机构成为居民健康的“守门人”，从而逐渐减少三级公立医院普通门诊量，使其集中精力，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。“世界卫生组织提出，80%的疾病可通过初级卫生保健予以解决。”鲍勇表示，分级诊疗正是实现这一目标的具体方法，但如何引导群众“走下去”仍是摆在面前的难题。国家卫生计生委主任李斌曾说，搞好分级诊疗，关键要解决群众对基层医疗技术和人员的信任问题。

为此，近些年，国家投入大量资金，改善基层医疗服务条件。2015年，政府印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，各级医院功能定位更加明确。2016年，国家卫生计生委确定270个地市及以上城市开展分级诊疗试点，完成了政府工作报告提出的“在70%左右地市开展分级诊疗试点”的目标任务。在此基础上，专家指出，分级诊疗牵一发而动全身，涉及各方利益格局的调整，不仅要以“强基层”为重点，也要建立健全保障机制。首先，能承担常见病、多发病的诊治，是基层完成首诊的基础。只有不断提升基层诊疗服务能力、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度，才能逐步增强基层医疗机构的“造血功能”。其次，发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗机构医保支付比例。还要对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构这两种行为形成有效激励，引导各级医疗机构转变诊疗行为。第三，媒体要发挥更大作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念。▲

药价不再贵得吓人

人民网“2016年两会调查”网民关注十大问题中，医疗改革领域的首位问题便是药价贵。近年来，老百姓对药价高颇有意见，主要指向三个问题：有些药品单价昂贵、用药费用占比较高、部分药品供应紧张，尤其是部分优质低价的传统老药。

解决药品单价昂贵、用药费用高等问题，《纲要》指出，要完善国家药品价格谈判机制，建立药品出厂价格信息可追溯机制；按照政府调控和市场调节相结合的原则，完善药品价格形成机制。其实，自新医改以来，国家已采取很多措施控制“药价虚高”。比如，组织以省为单位的集中批量采购，逐步取消公立医疗机构药品加成，实施“零差率”销售；压缩流通环节的价格水分，在公立医院药品集中采购中推行“两票制”等；2011~2014年物价部门还对政府管理价格的化学药品进行了全面调整，到2015年取消药品政府定价等。

遏制“大处方”“高价药”现象，鲍勇认为，需要从多方入手：既要加强药品价格管理，也要规范医务人员诊疗行为。首先，要加强公立医院药品集中采购，加快建立医保药品支付标准，降低虚高药价。其次，应促进合理用药，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理制度。第三，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，严禁给医务人员设定创收目标，医务人员个人薪酬不得与药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。最后，充分发挥医保控费作用，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

《纲要》还提出，巩固完善国家基本药物制度，推进特殊人群基本药物保障；强化短缺药品供应保障和预警，完善药品储备制度和应急供应机制；加快创新药和临床急需新药的审评审批，推进仿制药质量和疗效一致性评价，帮助百姓用上好药、新药。▲

费用到哪都能报销

因病致贫、因病返贫的情况还很常见，有病扛着、不敢治成为很多困难家庭的无奈之举。李斌指出，我国通过职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险，建立了一张覆盖全国96.5%的医疗保障网，但我国保障总体水平仍然不高。

《纲要》指出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系；进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接；加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，和符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算；落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险；到2030年，全民医保体系成熟定型，医保管理服务体系完善、高效，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

近年来，我国一直在完善全民医保体系。2016年，我国城乡居民基本医保人均财政补助标准提高到420元，人均新增40元，其中10元用于大病保险，使大病保险制度全覆盖得到巩固。当前，90%的县（市、区）已实现省域内的异地就医即时结算，城镇职工和居民医保已在30个省建立了省内异地就医结算系统，27个省实现了省内费用直接结算。

鲍勇指出，从各地实施情况来看，城乡居民大病保险在基本医保的基础上提高的实际报销比例仅为10%~15%，仍然存在较高自付。多数地方还规定了报销封顶线，患者高额医疗费用风险负担依然没有化解。目前的制度主要是对政策范围内的费用给予保障，而因病致贫的主因是政策范围外的医疗费用分担不足。下一步应加强制度间的有效衔接，发挥与其他多种形式的补充医疗保险、商业健康险和公益慈善的协同互补作用，力争最大限度地防止因病致贫、因病返贫。

专家认为，跨省异地就医结算方面，各地还要通过多种方式进行探索。比如，先在泛长三角、泛珠三角、西南片区、西北片区、中部四省会城市等地区，通过区域性异地就医联网结算平台、异地就医结算协作、点对点联网结算等不同形式，方便群众及时报销医药费用。全国医保异地就医信息系统网络也应抓紧调试和完善。需要注意的是，异地就医不仅仅是简单的异地就医费用结算问题，还要考虑与就医秩序相结合，防止异地就医患者随意地在全国漫游，以及就医过度集中、基金支付快速上升等问题。▲