受访专家：

美国安德森癌症中心胸部放疗临床主任 张玉蛟

北京大学首钢医院院长 顾 晋

北京大学肿瘤医院肝胆外科主任 郝纯毅

首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任 李 雁

北京大学肿瘤医院营养科主任 方 玉

癌症到了晚期，患者总面临着这样的困惑：是积极治疗，放手一搏，还是放弃治疗，听天由命?如果治疗，会经历种种痛苦，最后可能“人财两空”;如果不治，眼睁睁放弃希望，又心存不甘，患者和家属都很痛苦。

治不治是道两难题

丁琳(化名)至今也不愿相信，13岁的儿子小雨会患上晚期肠癌。她带儿子辗转多家医院，心里只有一个信念：“就算砸锅卖铁、倾家荡产，也要把孩子的病控制住。”但三期化疗后，小雨出现肠梗阻，癌细胞转移到了腹膜，当地医院明确告诉她，没办法再继续治了。

丁琳不甘心，又带小雨到北京求医，找到了首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任李雁。李雁告诉母子，手术切除肿瘤，剥离受到侵犯的腹膜，解除肠梗阻，可能延长生存时间，但风险也会很大。丁琳几乎没有犹豫，她说：“哪怕仅有一点希望也不放弃。”这场凶险的手术进行了12个小时，但很成功，8斤多的肿瘤被切除，丁琳悬着的心总算落地了，但她知道孩子还有很多鬼门关要过。她握着病床上孩子消瘦的小手说：“妈妈一直都在，别怕。”

2016年，郭晓(化名)被确诊为晚期恶性淋巴瘤，因肿瘤已转移到脾脏，医生建议切除。挣扎在生死边缘，她考虑了好几个晚上：选择手术，可能出现并发症，甚至下不了手术台;不做手术，任由脾脏肿大，更是生机渺茫。求生的渴望让郭晓决定接受手术，但结果并不乐观，几个月后，肿瘤扩散到全身。为支付治疗费用，家里卖了房子，一家老小只能租房。是否继续治疗?郭晓和家人很纠结。她的儿子说：“不忍心看我妈被治疗折磨得骨瘦如柴、痛苦不堪，但让我说出放弃，良心一辈子都会不安。”最终，在巨大的经济压力下，一家人选择了放弃。

哪怕是医生，在面临亲人身患晚期癌症时，治不治也是两难。浙江大学附属第一医院康复医学中心主任陈作兵在《医生手记》里记录了自己的故事。2011年，他的父亲陈有强罹患腹膜恶性间皮瘤，肿瘤全身转移无法手术。父亲不愿遭受痛苦，也不愿儿女受累，选择回到老家度过最后的人生。11个月后，陈有强陷入昏迷，医生问陈作兵要不要抢救，如采取抢救措施，意味着能让老人多留些日子。陈作兵感觉脑袋里像在打仗，最终他和母亲一起做出决定：“别打扰他了，让他安静地离开吧。”

3个多小时后，陈有强平静地离开，陈作兵强忍着的泪水终于流了下来。“假如父亲一直治疗和抢救，现在还活着，但身上插着七八根管子，每天消瘦下去，脱发、腹胀、苦不堪言。如果那样，他在走前一定没机会和亲人、朋友一一告别，回到自己出生、长大的地方，聊聊天、种种菜。”

九成美国患者积极治疗

北京大学肿瘤医院肝胆外科主任郝纯毅告诉《生命时报》记者，晚期癌症的综合治疗包括手术、放化疗、内分泌治疗，也包括止痛、对症支持、心理辅导等姑息治疗，前者相对积极，后者相对保守。现代医学的发展，让许多无法治愈的晚期肿瘤患者，有可能利用药物等综合治疗手段，以及借助医疗设备，延长生存、维持生活质量。但由于对疾病的恐惧、对治疗的不甚了解、高昂的医疗费用、预后不佳等原因，很多患者或家属会选择放弃治疗。国内某三甲医院针对100例白血病患者的调查显示，放弃治疗的患者占比67%。

国外晚期癌症患者的选择和我们大不相同。美国安德森癌症中心终身教授张玉蛟告诉记者，95%以上的美国癌症晚期患者会接受积极治疗。调查显示，在生命最后3个月，23%的美国患者仍在接受化疗。剩下的大部分患者会接受姑息治疗，提高生存质量，但姑息治疗在中国的接受度还较低。

专家认为，五个因素造成国内外患者大相径庭的选择。一是经济条件。与美国、欧洲等发达国家和地区相比，中国贫富差距较大，恶性肿瘤平均治疗费用高达15万~50万元，不少人治不起。调查发现，无力支付医药费用是白血病患者放弃治疗的首要原因。

二是生死观。西方人正视、直面死亡，他们对死亡怀着坦然的态度，因此在事关生死的重大选择时，一般也能理性地听从医生建议。但中国人缺乏死亡教育，向来忌讳、恐惧死亡，医生建议手术治疗，而患者和家属可能担心下不了手术台，从而更愿接受保守治疗。

三是亲情观。相比西方人，中国人的家庭观念较强，血缘关系、亲情伦理等根深蒂固，感性往往大于理性。

四是医患关系。李雁指出，良好的医患关系能帮患者树立信心，与病魔和平共处。但国内医患矛盾频发，尤其在晚期癌症患者心理压力很大时，如果对医学不理解、对疾病不认识、对医生不信任，会干扰整个治疗过程，并影响最后的选择。

五是抗癌药。2013年，对治疗一类晚期乳腺癌很有作用的T-DM1抗癌药在美国上市，但直至今日国内仍缺乏。国外抗癌新药真正进入我国一般需要3~5年，很多晚期癌症患者等不起，于是放弃治疗。一些患者选择海外就医或找人代购药物，既麻烦又有风险。

尊重患者的意愿

北京大学首钢医院院长顾晋认为，在治疗与维持、活着与病痛之间做出抉择，要考虑三个因素。

首先是患者的选择。很多家属怕患者有心理压力，故意隐瞒真实病情， 擅自决定是否治疗、如何治疗。数据显示，放弃治疗由患者本人提出的占13.51%，由家属提出的占67.57%。实际上，患者本人才是自己生命的主宰。对大多数患者而言，尤其是教育程度较高的患者，家属应尝试委婉告知真实病情，征求其真实意愿。患者自主选择治疗，他会更积极地配合医生，治疗效果相对较好，哪怕放弃治疗，也会做好心理准备，为人生划上圆满的句号。

其次是医学的选择。李雁告诉记者，有些晚期癌症通过规范治疗可能治愈，如绒毛膜癌、睾丸生殖细胞肿瘤、恶性淋巴瘤等。大部分晚期癌症虽不能治愈，但通过有效治疗，可延长患者生存期，改善生活质量。比如，腹腔恶性肿瘤腹膜转移者，利用肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗，总体生存期能延长60%，约17%的患者生存期可达到5年，甚至长期带瘤生存。不过，疗效受患者年龄、体质、心理等多方面影响。

很多肿瘤患者都可能遇到过一种矛盾的情况：不同医生的治疗方案差异很大，到底该听谁的?张玉蛟表示，中国在晚期肿瘤治疗上缺乏规范性，治疗手段不是根据文献总结出来的科学方法，因而医生在治疗方法上千差万别。但在美国，医生遵循统一的治疗方针，思路上万变不离其宗。针对不同患者提出个体化建议是应该的，但不应违背总体治疗大纲。而中国在规范化治疗上，还有一段路要走。李雁说，在这种情况下，患者应听从肿瘤专科医生的建议，而不是寻找非专科医生或江湖大夫。

再次是家属的选择。郝纯毅说，如果患者身体极度虚弱，甚至已神志不清，处于昏迷，家属需要和医生进行沟通，清楚地知道医学治疗能做到哪些，不能做到哪些?听从医生建议后，再综合考虑经济、患者及家庭等因素，做出决定。

顾晋表示，医学是有限的，也是无奈的，当医学做了能做的一切，仍无济于事时，一味无效地治疗和抢救，只会耗费有限的医疗资源，增加病人的痛苦和家属的煎熬，最后两败俱伤、身心疲惫。有时，放弃也是医学的一部分，尊重患者意愿，让他有尊严地离开，也是医学的关怀。

提高生活质量是根本

积极治疗也好，保守治疗也罢，最根本的还是提高晚期癌症患者的生活质量。专家认为，以下四点不能忽视。

饮食。北京大学肿瘤医院营养科主任方玉告诉记者，晚期癌症患者最好在家监测、记录目前的体重，以及1~3个月内的体重变化，并到医院化验血常规、血生化及C-反应蛋白、前白蛋白等指标，筛查营养风险。如需营养支持，医院营养师会通过调整饮食软硬、增加餐次、选择健康及高营养密度食物，或采取口服营养补充、肠内或肠外营养支持来改善营养状况。张玉蛟补充说，很多癌症患者认为，这也不能吃，那也不能吃，甚至相信“饿死癌细胞”的谬论，这些都毫无根据。在病情允许的情况下，晚期癌症患者应摄入充足的蛋白质和果蔬。

运动。一些癌症患者觉得自己体质虚弱，便很少出门、不爱运动，殊不知，这会加剧功能衰竭。建议能下床活动的患者常散步，锻炼以舒适为宜，循序渐进，量力而行。长期卧床的患者，家属应定时翻身拍背，协助患者维持舒适体位，避免同一部位长时间受压，并尽量进行一些运动。

癌痛。对于癌痛，世界卫生组织指出，轻度疼痛可使用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等;中度疼痛使用弱阿片类药物，如可待因;重度疼痛使用强阿片类镇痛药，如吗啡。郝纯毅说，科学、规范使用止痛药，基本上能解决疼痛问题，同时辅以按摩、针灸、心理辅导等，也能缓解疼痛。

心态。患者不要总把自己当成病人，应尽可能保持正常的生活。如心理压力较大，建议找个信赖的朋友，敞开心扉，把恐惧说出来，或用写日记的形式，记录日常点滴，每天鼓励自己。家属也要鼓励、陪伴患者，及时了解他们的心情，帮助他们完成愿望，树立豁达的生死观。▲（生命时报记者 谭卓曌）