受访专家：解放军总医院第八医学中心重症医学科主任医师  马朋林本报记者  高嘉悦

无论你去内科还是外科，急诊还是麻醉，都会看到医生脖子上挂着一个听诊器。随着心电图、超声、CT、磁共振等医疗设备在临床广泛应用，大家不禁疑问，“听诊器是否还有用”“它能听些啥呢？”本报记者特邀解放军总医院第八医学中心重症医学科主任医师马朋林，向您介绍听诊器的学问。

听诊器的由来

1816年9月的一天，法国巴黎内克尔总医院医生雷奈克正因一位胸闷、呼吸急促的贵族小姐而困扰。由于用手敲诊或触诊无法起到作用，而把耳朵贴到其胸口做检查又不被风俗允许，因而无法明确诊断。突然，他想到了儿童用木杆传递声音的游戏，于是用纸卷成圆筒放到病人的胸壁上，结果清晰地听到了心脏运动的声音。他据此确诊了小姐的疾病，并对症进行了治疗。雷奈克医生回家后，马上找人专门制作了一根长约30厘米的空心木管，为了便于携带，将木管从中截为两段，刻上螺纹可以旋转连接。因为这种听诊器有些像笛子，有人称其为“医生的笛子”，也有人叫做“听筒”。此后，听诊器开始成为诊断胸部疾病的一种重要工具。雷奈克的听诊器经过后来人的不断改进，逐渐演变成非常好用的双耳听诊器，今天已普遍用于世界各地。

了解肺部和胸膜疾病

正常人只要呼吸就会发出声音，临床将其称为呼吸音。马朋林介绍，医生通过在胸壁各个部位听到的呼吸音变化可初步判断肺部健康情况。

正常情况下，人每分钟呼吸15次左右，呼吸气流经过的各级支气管管径不一，所产生的呼吸音强弱特征也不一样。上肺部因靠近主支气管，听诊可听到吸气时类似气流通过刚性管道的特征，因此称之为“管性呼吸音”。气流通过各级支气管时呼吸音逐渐衰减，到肺底我们能听到的是肺泡开放所发出柔和的声音，即“肺泡呼吸音”。如果呼吸音减弱或消失，可能是呼吸活动受限、阻塞性肺气肿、气胸、胸腔积液等；如果某个局部呼吸音增强，提示该区域声音传导性增强，可能存在肺实变现象（含水量最多）；如果呼气时呼吸音延长，可能是因为下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，比如支气管炎、哮喘等；如果呼吸音断续，可能是肺炎、肺结核等；如果呼吸音粗糙，有可能是因为支气管黏膜轻度水肿或者炎症浸润，一般为支气管炎或肺部炎症早期。此外，肺部还可能发出其他声音：如吸气时会产生类似水泡破裂的声音，我们称之为湿啰音，可能是因为气道内有较多的黏液、痰液、血液、渗出物等；如果在吸气或呼气时，会发出类似哨子或打鼾的声音，被称作干啰音，这可能是因为气管、支气管、细支气管狭窄或者部分阻塞造成；如果胸膜有炎症、渗出，还可以通过听诊器听到有胸膜摩擦音。

对心脏疾病的提示

心脏听诊的内容主要包括心率、心律、心音等方面。心率就是每分钟心跳的次数。心律是指心脏跳动的节律是否整齐，心律不齐就是指心脏跳得一会儿快一会儿慢。通过心律可以发现心脏早搏、房颤等问题。心音是指由心肌收缩、心脏瓣膜关闭和血液撞击心室壁、大动脉壁等引起振动所产生的声音。如果听正常人的心跳会听到“咚哒咚哒”有节奏的声响，而前面的“咚”就是收缩期的第一心音，“哒”就是舒张期的第二心音。无论是第一还是第二心音，医生用听诊器感觉到的都是一次振动，而当心脏有病变时，就会感觉到心音发生强度、性质、频率的改变。心脏杂音常常提示血流加速、心脏瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、心脏乳头肌腱索断裂等心脏结构异常。这就好比老房子年久失修，狂风暴雨让房顶发出“咯吱咯吱”、使窗框发出 “哗啦哗啦”的杂音。

腹部和周围血管探测器

肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之流动，产生一种“咕噜咕噜”类似水冒泡的声音，称为肠鸣音（正常2~5次/分钟）。它是听诊器在腹部主要听的声音。急性胃肠炎时，肠鸣音比较活跃；机械性肠梗阻情况下，肠鸣音响亮亢进；腹膜炎、老年性便秘、低血钾等情况下，肠鸣音会减弱甚至消失（听诊至少5分钟停不到肠鸣音）。

听诊器可以听到周围血管血流通过狭窄处时所发出的“吹风样”声音，称之为“血管杂音”。例如：颈部大血管听到杂音，提示颈动脉或椎动脉狭窄；甲亢患者在甲状腺侧叶可听到连续杂音；肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部听到收缩期杂音。

马朋林表示，听诊器是临床医生的重要“武器”，它是连接医生大脑与患者病变机体间的信息传输线，关键时刻称为“生命线”也不为过。▲