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腹腔镜手术遭质疑

2018-11-26 17:06生命时报字号:TT

□原卫生部副部长、中华医学会妇产科学分会前任主任委员 曹泽毅

□复旦大学附属华山医院普外科主任医师 杜建军

□中国工程院院士、华中科技大学同济医院妇产科主任医师 马 丁

□北京大学首钢医院胃肠外科副主任医师 曾庆敏

本报记者 李 迪 徐文婷 王 璐

腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快,一直备受医患青睐。然而,近期刊登在美国《新英格兰医学杂志》上的两项研究,不仅刷新了以往大家对该技术的认识,在国内外妇产科界也引起极大关注和讨论。研究称:目前广泛应用的宫颈癌腹腔镜根治手术的死亡风险和复发率均比开腹手术高。

死亡风险是开腹的6.5倍

在今年3月举办的美国妇科肿瘤学会年会上,美国MD安德森癌症中心发布了一个报告。他们自2008年6月起,在全球33个肿瘤中心招募符合根治手术条件的宫颈癌患者,并按照1:1的比例把患者分成微创组和开腹组。试验过程中他们发现,在两组肿瘤大小、组织类型、并发症发生率和术后辅助治疗相近的情况下,微创组4年半的无瘤生存率为86%,开腹组为96.5%;微创组3年生存率为93.8%,开腹组为99%;微创组死亡率为4.4%,开腹组为0.6%,前者局部复发率也高于后者。换算成风险比的话,微创组术后死亡风险是开腹组的6.5倍,癌症原位复发率为4.26倍。

同期,美国西北大学联合了哈佛大学、哥伦比亚大学、MD安德森癌症中心,对美国国家癌症数据库和美国国立癌症研究所数据库进行了研究,发现在2400余名早期宫颈癌患者中,接受微创手术的4年死亡率为9.1%,而开腹手术者死亡率为5.3%;2000~2006年时还没有使用微创手术,宫颈癌生存率相对恒定,而2006~2010年开始采用微创手术后,宫颈癌的4年相关生存率每年下降0.8%。

腹腔镜的发展史

腹腔镜手术就是在腹部做数个小切口,然后插入摄像镜头和手术器械,外科医生通过观察传输到屏幕上的图像,在体外操作手术。

1901年,俄罗斯妇科医生在一位孕妇腹前壁做了一个小切口,将窥阴器插入腹腔内,借助头镜光线检查脏器,这就是腹腔镜的萌芽。20世纪中后期,随着冷光源、玻璃光导纤维及气腹机的问世,腹腔镜得以快速发展。1972年,美国妇科腹腔镜医师协会成立,该技术被妇科医师广泛接受。1975年,腹腔镜逐渐用于诊断宫外孕、慢性腹痛、肝病,更是诊断妇科疾病的重要手段,但在普通外科却遭到冷落。直到1987年,法国医生的腹腔镜胆囊切除术获得成功,标志着微创外科手术学的开始。20世纪90年代,腹腔镜胆囊切除术的旋风迅速刮到了亚洲,1991年2月,中国腹腔镜鼻祖、云南曲靖第二人民医院荀祖武完成了中国第一例腹腔镜外科手术。

近20年来,腹腔镜技术日益成熟,在外科领域被广泛应用。1999年,“达·芬奇”机器人手术系统开启了微创外科新纪元,其精度甚至超越了人手的极限。与开腹手术相比,腹腔镜手术具有明显的出血少、创伤小、恢复快、并发症少等优点,因此很多患者和医生都更愿选择它。

美国多家医院已叫停

由于试验过程中微创手术的劣势已十分明显,美国MD安德森癌症中心在招募到原定入组患者数的85%时,就提前叫停了试验。该研究负责人佩德罗·拉米雷斯说:“我们中心已完全停止了宫颈癌微创手术,相信开腹手术回归的趋势会扩大到整个妇科界。”美国约翰·霍普金斯医学院专家阿曼达·法德也表示,该结果是对“微创手术的一记重击”,约翰·霍普金斯医学院、哥伦比亚大学和纪念斯隆-凯特琳癌症中心都采取了全面叫停的态度。研究论文发表时,也对两种术式存在差异的原因做出了猜测:一是腹腔镜手术前要向腹腔充入二氧化碳,可能促进了癌细胞的增殖和转移;二是腹腔镜操作有可能切不尽肿瘤组织,或手术本身导致了播散。基于这两项研究结论,2018年美国妇科肿瘤学会确认,开腹手术效果优于腹腔镜手术。今后妇科肿瘤医生应充分告知患者不同手术方式的利弊,建议推荐开腹手术。不过,也有不少妇科专家认为,叫停一种广泛应用的术式前,最好先搞清原因,解决争议,再让医生们改变观点和临床实践。

原卫生部副部长、中华医学会妇产科学分会前任主任委员曹泽毅很早就关注了这两项研究,他告诉《生命时报》记者:“结论基于严谨的学术态度和科学的临床试验对照数据。过去,我们认为这两种术式的复发率、死亡率差别不大,主要是没有严格的对比观察,且随访时间不够长,现在医生不得不重新考虑最佳手术方案了。”他分析,腹腔镜手术中使用的举宫器很可能是造成不良后果的罪魁。手术前,举宫器被插入子宫,手术时不断地挤压、揉搓宫颈癌灶,致使癌细胞扩散和转移,而这种微小的细胞转移灶是很难被发现的,待到形成明显的远处转移灶时,为时已晚。相比,开腹手术视野广、直观清晰、可直接触摸和感觉、手术时间短,而且不用举宫器,避免了手术中的医源性扩散。“尽管有腹腔镜医生在手术后用化疗药冲洗盆腔,但根本不能补救可能扩散的微型癌灶。”

今年11月16日,我国27位妇科肿瘤专家齐聚武汉,讨论这两项研究结果。中国工程院院士、华中科技大学同济医院妇产科主任医师马丁告诉《生命时报》记者,专家们一致认为,尚不能仅从二氧化碳气腹、微创手术不到位等角度来解释该结果。

不能因此放弃腹腔镜

多家国际认可的高水平医院都放弃了宫颈癌腹腔镜手术,是否意味着该技术的终结?曹泽毅认为,不应放弃这项技术,可采取改进措施,在不使用举宫器的情况下手术。马丁等专家也认为,要审慎看待医疗新技术,不能仅依据两个研究就摒弃微创手术在宫颈癌领域的应用。更何况,这两项研究还存在一定的局限性。例如,早期的腹腔镜精准度远不能与如今的二、三代高清、超清和3D腹腔镜相比;不同国家和地区癌症中心的手术品质存在差异;主刀医生微创手术和开腹手术的技巧和经验可能存在差异等。

“我们应分析原因,不断改进手术操作与技术,如减少二氧化碳腹压的频繁变化,不使用举宫器,减少肿瘤组织的挤压和破裂等。”马丁说,我们还应加强对腹腔镜手术的监管和准入,选择合适的患者,由有资质的医生进行。同时,医生还要重视患者的知情同意权,选择手术方式时要详细地告知患者研究现状,根据病情平衡各项利弊后,由医患双方共同决定。

除了妇科肿瘤,结直肠癌、胃癌等目前也普遍采用微创手术,它们是否也会出现高死亡风险和复发率呢?北京大学首钢医院胃肠外科副主任医师曾庆敏认为,结直肠癌的腹腔镜手术不会有高复发的可能。这是因为,宫颈癌本身有很强的播散性,且位于盆底,切除、清扫都有难度。而结直肠癌手术不会破坏肠管外的膜结构,治疗比较彻底,基本不会有播散机会。另外,结直肠癌手术要先结扎相关血管、系统清扫淋巴,以防癌细胞播散,全面结扎宫颈难度较高,因而存在风险。

复旦大学附属华山医院普外科主任医师杜建军介绍说,虽然胃癌细胞在手术中容易产生脱落播散等问题,但腹腔镜手术在胃癌的应用仍较理想。相比于开放外科,腹腔镜手术出现得晚,临床医生需要更多的训练与研究,但整体而言依旧充满希望。▲

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