哈尔滨医科大学附属一院心内科副主任医师 公永太

控好血压对心血管疾病的防控极为重要。近30年的临床实践数据表明，当人群高血压控制率大于50%时，总体心血管病和脑血管病的死亡率会显著降低。目前，我国高血压的控制率仅有15.3%，急需提高。大量研究证实，采取强化降压，尤其是启用联合降压药治疗的策略，能够让超过70%的患者获得最大临床预后改善。

高血压的发病机制较为复杂，如水钠潴留，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统的激活等，均与高血压密切相关。根据其病理生理机制，临床常用的一线降压药分为五大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素酶转换抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和钙离子通道阻滞剂(CCB)。考虑到单一降压药多数仅针对其中一种机制，所以选择不同作用机制的药物联合使用，临床上即可表现出协同增强的降压效果。

在联合用药前需要明确的是，启用联合降压治疗有适应范围：我国指南推荐，血压≥160/100毫米汞柱、高于目标血压20/10毫米汞柱的高危患者，或者单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合药物治疗。目前临床主要推荐的两种降压药联合方案包括四类。

第一类：血管紧张素酶转换抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)+噻嗪类利尿剂。这是临床优先推荐的联合方案，具有显著的协同降压作用，可改善血压控制达标率，并减少两种单药各自产生的不良反应。第二类：ACEI/ARB+钙拮抗剂方案。钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用，ACEI/ARB同时具有扩张动脉和静脉的作用，两药联合具有协同降压作用。除此之外，钙拮抗剂引起的交感活性增加，会导致心率加快和外周水肿，而ACEI/ARB刚好可以减轻这种副作用。第三类：钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂方案。有临床研究证实，这个降压组合可降低高血压患者出现脑血管疾病的风险。第四类：钙拮抗剂+β受体阻滞剂方案。钙拮抗剂通过扩张小动脉，降低血管阻力，能够排钠和减少机体血容量。β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用减少心排出量，两药联合则疗效互补。

四种方案各有优劣，通常糖尿病、老年高血压或合并左心室肥厚的患者，推荐以ACEI/ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂;如果患者合并心绞痛，可加用β受体阻滞剂。如两药联用后血压仍不达标，亦可采用三联甚至四联药物方案。常用的三联是钙拮抗剂+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂。难治性高血压患者在三联基础上还可加用第四种药物，如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、α受体阻滞剂、氨苯蝶啶、可乐定等。必须提醒的是，联用降压药应听从专业医师指导。▲