受访专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科中心副主任医师 张 波

本报记者 李珍玉

在膝关节骨关节炎的各种治疗指南中，物理治疗和关节内注射糖皮质激素都是被证明临床有效的推荐方法。而《新英格兰医学杂志》今年4月刊登的一项研究结果显示，相比较糖皮质激素注射患者，接受物理治疗者1年内出现疼痛和功能障碍的情况更轻。

该项研究中，156名平均年龄为56岁的患者，被随机分配接受物理治疗或一年3次的可的松注射。美国得克萨斯州圣安东尼奥市布鲁克陆军医学中心物理治疗师盖尔·戴伊尔教授说，两组的差异在第一轮治疗中就已显现，物理治疗组患者报告的疗效要比激素注射组患者好得多。不仅如此，激素注射治疗还存在相对更大的风险，如加速关节老化、造成感染、增加骨折风险等。但与试验结果相反的是，骨关节炎患者在需要全膝关节置换前，多达一半的人接受了糖皮质激素注射治疗，只有约10%接受了物理治疗。戴伊尔认为，骨关节炎患者应优选物理疗法，而不是激素注射。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科中心副主任医师张波表示，在缓解疼痛和改善身体功能方面的短期和长期疗效上，两种疗法到底孰优孰劣尚无定论。而美国新研究采用了多中心随机对照方法，其结果很有说服力。不过，临床中，物理治疗和糖皮质激素注射经常是联合使用，根据两者的利弊各有侧重。比如，对病变程度不重、症状较轻的膝关节骨关节炎患者，物理治疗是首选，需要长期坚持;若出现滑膜炎急性发作，患者疼痛剧烈、行动困难，则考虑抽掉积液后注射糖皮质激素，有助于消除无菌性炎症，快速起效。《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》提示，糖皮质激素短期缓解疼痛效果显著，但多次应用会对关节软骨产生不良影响，建议每年注射最多不超过2～3次，间隔时间不少于3～6个月。

张波介绍，骨关节临床治疗多采用阶梯疗法，分为五个等级。第一级是物理等非药物治疗，包括改变不良生活习惯、减轻体重，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山等;选择低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练、膝关节在非负重位的屈伸活动等进行锻炼;水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等促进局部血液循环、缓解炎症反应的物理疗法，以减轻关节疼痛;必要时可在医生指导下选择合适的辅助器械。第二级为普通药物治疗，可外用或口服非甾体类抗炎药，或配合氨糖。第三级为注射药物治疗，如注射激素或玻璃酸钠润滑剂。第四级为关节镜手术或膝关节单髁置换。第五级是全关节置换手术。

张波说，膝关节骨关节炎病情发展到晚期，各种方案治疗无效后，才可考虑进行全关节置换手术。在此之前，物理疗法和糖皮质激素注射治疗都可使用，物理治疗一般在社区诊所就能进行，症状较重后可到专科医院做糖皮质激素治疗，但选择应慎重，且手术前禁止使用激素类药物。▲