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英美医生谈就医感悟

2019-07-09 16:14生命时报字号:TT

建议同行多向发型师、按摩师、裁缝等服务工作者学习,因为他们善于打消顾客的警惕心

生命时报记者 徐文婷

编者的话:提高就医体验是改善医患关系的重要一环。近日,《柳叶刀》杂志、美国有线电视新闻网(CNN)分别报道了英国和美国两位医生以一名患者的身份就医后的感悟,他们不约而同地认为,作为医生,掌握一些提高患者就医体验的技巧至关重要。

别触发患者的“安全区”

一个炎热的夏天夜晚,我踩着滑板车回家,忘记把安全头盔的护目镜放下来。突然,人行道上有几个男孩扔来一个水气球,正中我的脸,打得眼睛很疼,视线也变模糊了。于是我去了附近的眼科医院,一位实习医生接待了我。为我做检查时,他似乎很紧张,一句话没说就俯下身来,将检查眼镜直接“怼到”我脸上,刺眼的光照进我的眼睛,然后他又一言不发地走开了。过了一会儿,一位医师看到了我,随后的诊疗变得不一样了。她自信而温柔,轻轻地翻起我的眼睑,使我的瞳孔放大,用裂隙灯仔细检查的同时还不忘向我解释哪儿受伤了、需要如何治疗。

这两位大夫的态度真是天差地别,从医多年的我意识到,经验丰富的临床医生会以一种令人舒适的方式进入诊室、靠近患者并展开诊治,这样,患者往往不会有“私人领地”被冒犯等异样感受。然而,这说起来简单做起来难。

瑞士动物生物学家海尼·赫迪杰发现,动物都会本能地为自己划出一个“安全区”。美国人类学家爱德华·霍尔受到启示,将其应用于人类,提出了“空间关系学”,并探讨了如何利用它沟通。他将人际距离分为四类:亲密的(0~0.45米),通常适用于恋人、亲人之间,此距离可感受到对方的气味、呼吸、体温等;个人的(0.45~1.2米),一般适用于朋友之间,此时人们说话温柔,可以感知大量的肢体信息;社会的(1.2~3.5米),适用于认识但并非私人关系的个体之间,如上下级之间等;公共的(3.5~7.5米),适用于进行正式社交的个体或陌生人之间,会顾忌社会规则或习俗,这时的沟通往往是单向的。

美国普林斯顿大学心理学和神经科学教授迈克尔·格拉齐亚诺的研究发现,大脑中的神经元网络可以追踪附近的物体,在身体各个部位产生“安全区”。当有物体突然靠近我们的身体时,这些脑细胞就会引发防御和撤退反应,熟悉或“技巧熟练”的人能不知不觉地接近“安全区”,陌生又“笨拙”的人就会触响“警铃”。遗憾的是,我们的临床医生,每天都要与患者的“安全区”打交道,却很少接受如何与他们相处的技能教育。

当我还是一名医学生时,我学会了如何检查腹部、胸部等,却从未有人教我如何不触发患者的“警铃”,并根据他们发出的微妙“不适”信号来调整我的诊疗方式。普通的沟通技巧课更侧重于语言,例如,应对困难对话的技巧、怎样传达坏消息或探讨敏感问题等,很少涉及如何拉近与患者的距离。

当我做了患者后,得到的启示是:患者与医生相处时的感受,比交谈内容更让人难忘。我觉得,现在很多沟通障碍和医患矛盾就是源于医生对患者的“安全区”处理不当,临床医生掌握卸下患者防备心的技能十分重要。这是一门隐藏的沟通艺术,建议医生同行多向发型师、按摩师、裁缝等常常与他人有肢体接触的服务工作者学习,他们善于打消顾客的警惕心。比如,在问诊前让患者有充分心理准备,这就有助于消除诊疗过程中肢体接触的不适或反感情绪。每个患者的情况不尽相同,没有公式化的方法,医生们需要不断研究、实践和完善。

“死亡沟通”考验医德

讲述者:美国俄勒冈州波特兰市内科医生罗恩·内藤

从业近40年的我,看到自己的血液检查结果时,便意识到可能患了晚期胰腺癌。可当我找医生确诊时,却以一种任何患者都不期望的方式得到了这个坏消息。

第一位医生是我认识了10年的内科同行,他认为这项血液检查结果不够准确,不足以证明晚期癌症。我觉得,他只是不想告诉我真相罢了。第二位医生为我做了肿瘤活检,但他在检查室大门敞开的情况下,就与一名学生讨论起结果来。“5厘米”“非常糟糕”等字眼,断断续续地从门里传了出来。其实,肿瘤超过3厘米就是一个非常危险的信号,患晚期胰腺癌的现实我是接受的,但这样当着我的面直接讨论病情的就医体验却让我感觉很糟糕。于是,我决定在预期生命还有6个月时,跟大家分享一课——《如何告诉患者死亡将近》,医生和医学生们一定要改善告知患者坏消息的方式。

研究显示,约3/4的重症患者都是像我这样收到“死亡通知”的,在一些医生看来,这是最不得罪人的方式。很多医生都会逃避“死亡沟通”,有的人会用冰冷难懂的医学术语与患者交谈,有的医生就只是走进来,站在门口对患者说“这是癌症”,甚至不坐下来细说就转身离开了。一项研究显示,如果医生经常忽视患者情绪变化,在坏消息的冲击下,患者很可能六神无主,以至于无法理解医生交代的事项。

还有一种情况是,医生和家属决定向患者隐瞒病情。2016年的一项调查发现,仅5%的癌症患者能充分了解自己未来病情将如何发展、可能有怎样的结局,并做出明智的决定。另一项研究发现,80%的转移性结肠癌患者仍认为他们会康复。事实上,化疗虽然可缓解症状,延长一段时间的寿命,却无法逆转该病发展。如果患者不了解实情,就无法为剩下的生命做出合理规划。有了直面死亡的心理准备,才能更有意义地度过剩下的时光。

“告知患者坏消息”不只是一项例行工作,还是治疗的一部分,采用适当的方式是医德的体现。2018年,一项针对内科医生的调查显示,几乎所有人都认为“死亡沟通”至关重要,但只有不到1/3的人接受过这方面的培训。有很多医生难以接受别人干预他们的沟通方式,认为这是一种“性格暗杀”。事实上,作为医生,“死亡沟通”技能是需要培养和学习的。

沟通技能重在练习。例如,医生可以练习“问—说—问”这种简单的交流模式。首先,询问患者对其病情的了解情况;其次,用简单明了的语言告诉患者坏消息及治疗方案;最后,询问患者是否理解刚才他所说的话。一位28岁的医学生哈耶维克听了我的故事后,对我说:“我想成为一名癌症专家。我以前认为,学好医学知识,多积累病例,勤加练习手术技巧等,就能成为好医生。事实上,面对面、真诚地与患者沟通好,也是治疗的重要部分,甚至比单纯的治疗更重要。”▲

后记:世界医学名著《希氏内科学》写道,照护病人的艺术与人类的出现一样古老,即使在当代,以数千年的常识为指导的照护安慰艺术,及不断更新的医学伦理,仍是医学基石。没有这些人文素质,现代医学科学的应用是不理想的、无效的,甚至有害的。

患者尤其是重症患者,不仅要经受身体上的疼痛,还要承受巨大的心理压力。高质量的就医体验能为他们减轻一些痛苦,甚至把就医当作一次认识自我的历程。也许只有真正体会过患者的紧张、无助和痛苦,才能设身处地想患者所想,痛患者所痛,进而为他们带去更贴心的服务。据了解,我国不少省市已为医生开展“换位体验式培训”,让医院领导及临床一线医护人员经历排长队挂号、漫长地等待叫号、接受检查、缴费取药等流程,体验当患者的滋味,感受患者焦躁不安等心理状态。有了这种体验,再回到自己的诊室面对患者时,或许会有不一样的沟通改变。就医体验一小步,医患关系一大步,相信不远的将来,我们的就医环境会更温暖与人性化。

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