胸痛撕心裂肺手术才能救命

受访专家：

□首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心心外一科主任、教授刘永民

□解放军总医院急诊科教授孟庆义

生命时报记者张彤

50岁的王先生是一名公务员，平时有高血压，在一次会议中间胸部突感撕心裂肺一样的疼痛，当即被送往首都医科大学附属北京安贞医院。通过检查，医生确诊他是主动脉夹层，立刻实施手术，最终获救。主刀大夫、心脏外科中心心外一科主任刘永民告诉《生命时报》记者，主动脉夹层是一个极为凶险的急症，目前患病率明显增加，患者随时有死亡风险，只有及时手术才有生的希望，“与这名‘幸运’的患者相比，大部分主动脉夹层患者或者被误诊，或者因各种条件所限，失去了救治机会。因此，大力普及该病相关知识是当务之急。”

九死一生的急症

主动脉是人体最粗的一根动脉，也是人体承受压力最大的一根血管。中国人主动脉外径平均在2~2.5厘米。它从心脏的左心室发出，向上、向右、再向下，像一根弓状的管道，沿脊柱下行，并在胸腔和腹腔内分出很多分支，向全身各处输送血液。

刘永民教授介绍，主动脉壁分内、中、外三层，内外壁好比房子的内墙外墙，中层由结缔组织构成，好比房屋的钢筋混凝土。正常情况下，主动脉中间的“钢筋混凝土”非常结实，牢固地稳定住内外壁，但如果存在高血压、动脉硬化等危险因素，血流的冲击力会把内膜撕破，让中层断裂（暴露），血液跑到内外膜之间，就形成了主动脉夹层。通俗地讲，就是血管劈了。累及升主动脉的夹层叫A型主动脉夹层，夹层朝着心脏方向撕裂，发生在主动脉弓以下部位的叫B型主动脉夹层。

发生主动脉夹层后，由于血管外膜受到剧烈牵拉，人会感到撕心裂肺一样的剧痛。A型主动脉夹层疼痛部位一般在前胸、后背，B型疼痛部位偏下一些，多在后背、腹部。主动脉夹层相当于血液循环的最核心部位出现险情，若不及时救治，血流会冲破外壁，就像黄河决堤一样，造成大出血、休克，死亡就是一瞬间的事。解放军总医院急诊科教授孟庆义说，根据他们急诊的统计，主动脉夹层患者中，B型略高于A型，但死亡率远低于A型。国外统计显示，A型主动脉夹层一旦发生，随着时间推移，每小时死亡率增加1%；如果不及时手术，48小时的死亡率为50%，一周内死亡率为70%，一个月内死亡率为90%；即便上了手术台，国外统计的死亡风险也有15%~20%。因此，用“九死一生”形容这个急症一点不为过。

患病者急剧增多

“以前主动脉夹层非常少见。30年前，我们医院急诊一年也就见到几十例，如今明显增多，一年有六七百例患者，有的时候一天接诊四五例。”孟庆义教授感慨。与国外相比，我国主动脉夹层的特点是发病年龄早，国外发病多为老年人，而我国多发生于青壮年，40~50岁常见，最年轻的甚至有90后，男性多于女性。

根据多年临床观察，孟庆义教授总结，以下五类人群特别要警惕主动脉夹层：

高血压患者。高血压是主动脉夹层发生的最主要原因。据统计，该症患者八成都有高血压病史。有的病人平时血压控制得还可以，但在过度劳累、情绪激动、屏气用力等情况下，血压一过性升高，就可能诱发主动脉夹层。专家表示，我国高血压患病率高，全国有3亿多患者，而有效控制率低，因此挑战极大。

动脉硬化患者。孟庆义教授说，动脉硬化病人主动脉的弹性变差，尤其是血管中层的结构变“糟了”，患者在上身突然扭转、伸展或抬起的瞬间，主动脉受到猛烈牵拉，就可能造成血管壁撕裂。“曾有个病人打麻将时，举着牌先往后仰，然后突然往桌上一拍，血管就劈了。”专家表示，我国高血压及动脉硬化的患病率逐年升高，且发病年龄提前，是我国主动脉夹层越来越多且发病年龄早的主要原因。

孕妇和肥胖者。胖人腹部脂肪多，孕妇因为胎儿的存在，都会造成膈肌上抬，主动脉根部须承受更多压力；另外，孕妇由于激素变化会使主动脉中层发生囊性改变，因此是主动脉夹层的高发人群。

马凡氏综合征患者。此病属于较为罕见的遗传性疾病，这类病人的心脏和大血管存在先天性缺陷，容易发生主动脉夹层。

救治不足1/10

“目前，我国每年主动脉夹层手术达到2万例，但这个数字可能连实际发病的1/10都不到。”刘永民教授说。究其原因，主要有三点：

一是知晓率低。老百姓对这个病缺乏认知，甚至一些医务工作者也了解不多，一遇到胸痛都当做心绞痛、心梗来治，耽误了救治时机。网上流传的一些救治心梗的“招数”常常也害了病人。一名50来岁的公司职员下班途中忽然胸部剧烈疼痛，因为他比较胖，平时血压有点高，家人想当然地觉得他是心梗，根据网上流传的“急救办法”，把多片阿司匹林砸碎了让他服下，结果反而帮了倒忙——患者其实是主动脉夹层，这是一个出血性疾病，而阿司匹林具有抗凝作用，会“助长”出血。病人被送到医院确诊后，外科大夫犯了愁：不做手术，病人有生命危险；做手术，本身就有死亡风险，再加上病人用错药，身体处于低凝状态，谁敢动刀？“平时服用阿司匹林的患者，必须停药2周以上才能接受手术，这是外科学的常识，否则术中有可能出血不止。”刘永民教授在临床上经常面临这种两难境地，“眼睁睁地看着病人死去，我们却束手无策，心里真不是滋味”。

二是医疗资源所限。主动脉夹层一旦确诊，首选手术治疗。刘永民教授介绍，A型主动脉夹层必须开胸手术，用人工材料将升主动脉及弓部换掉；B型主动脉夹层可进行介入治疗，即在主动脉里放置支架。无论采取哪种方式，对医院的硬件设施、医生的技术水平要求都很高，临床上很多病人不得不千里迢迢赶赴大医院，不少人因此死在了求医路上，有的即使送到了大医院，也因耽误了时机而没机会救了。

三是治疗费用较高。目前医保还没有完全覆盖，无论是开胸手术还是介入治疗，费用都不低于15万元，很多低收入人群难以承受，遗憾地放弃了。“我国很多主动脉夹层患者正处壮年，是家庭和事业的顶梁柱，可以说这个病往往摧毁的是一个家庭的幸福。”刘永民教授说。

有些动作老人不能做

对主动脉夹层患者来说，时间就是生命，只有及时确诊，病人才有获救的可能。刘永民教授介绍，临床上引起剧烈胸痛的急症主要有三种：心梗、肺动脉栓塞、主动脉夹层。医生在接诊的时候，不要忽略第三种，特别是患者描述有撕裂样的剧痛时。特别需要强调的是，胸痛患者千万不要盲目地使用抗凝药，应该首选心脏彩超检查。如果发现主动脉管腔内有漂浮的内膜，就可以怀疑主动脉夹层，然后进一步做主动脉CT的血管造影（CTA）来确诊。“目前我国很多医院开辟了胸痛门诊，几家大的血管外科中心水平居国际前列，手术死亡率低于国际平均值，而成功获救的前提是迅速就诊、准确判断、及时手术。”

对于主动脉夹层的预防，医生给出如下建议：

1.积极控制高血压。人人都要关注自己的血压，一旦发现偏高，一定要积极治疗，将血压控制在正常范围内；生活中要避免大喜大悲、熬夜、过劳等可引起血压骤然升高的因素。专家呼吁，我们必须提醒广大高血压患者，血压高不仅会慢慢地伤害心、脑、肾等器官，还会引发主动脉夹层这种能迅速夺去人性命的急症。

2.防治动脉硬化。现代人因为饮食结构调整及体力活动减少，动脉硬化逐渐增多且出现年龄越来越早。应该积极改善生活方式，控制热量摄入，多吃果蔬，增加运动量。临床上有个衡量动脉硬化的指标叫“脉搏波传导速度”（PWV，是用压力感受器或多普勒超声信号等方法检测不同部位的脉搏波，能准确评估动脉血管的僵硬程度），应将其列入中老年人常规体检中。

3.老年人应少做几个动作。老年人多有动脉硬化，生活中应尽量避免上半身突然性大幅度扭转、拉伸等动作。例如，起床、从沙发上站起身时动作要慢；厕所马桶边最好有个扶手，起身时借一下力；东西掉在地上，不要探着上身去够，而应该走近然后蹲下再捡，可减少主动脉夹层发生的风险。▲