河南省人民医院神经内科主任医师   冯周琴

前几天，我应邀去外院参加一次会诊。患者是一位20多岁女性，4个月前因突然说话不清楚就诊。据患者描述，初诊的医生没有详细问诊和做体格检查，就为她开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了：她左侧脑部额顶叶有一个血管瘤。

后来，患者又先后进行了磁共振血管造影、CT血管造影和脑血管造影检查，几乎所有先进的影像学检查她都做了，结果也全都证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种畸形往往是先天的，可以造成患者癫痫发作和脑部出血，应该进行手术治疗，于是患者在一家大医院做了脑部γ-刀手术。术后，患者出现了右侧肢体轻度偏瘫，而说话不清的症状不仅没有减轻，还有所加重，甚至出现了吞咽困难的情况。此次住院后，因严重吞咽困难，医生给她下了胃管。

这次的主管医生是一位有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于导致现在的症状，但又不清楚究竟怎么回事。于是请求会诊。

我为患者进行了细致的神经系统检查。患者神智清楚，能够积极配合检查。尽管她下着胃管，声音低微，但眼球各向活动尚可，无异常情况；面部额纹及鼻唇沟对称，伸舌无偏歪，舌肌无萎缩，双侧咽反射存在；患者左侧肢体肌力正常，右侧上下肢肌力下降；其余感觉及运动无异常。

患者以说话不清为最早发生的症状，现在仍然说话不清，声音低微，且吞咽困难。根据查体的结果，结合患者的病史，我开始思索。

她是真性球麻痹（又称延髓麻痹，由延髓病变引起）吗？不是。因为她没有舌肌萎缩，咽反射存在，也没有引起真性球麻痹的疾病史，如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常，也没有格林-巴利综合征（表现肢体瘫痪）。

她是假性球麻痹吗？不是。她有单侧病理反射，而且是在脑部γ-刀手术之后出现，显然这是γ-刀手术对脑部的创伤所引起的。

究竟是什么病？我又一次详细地询问病史。患者虽然有吞咽困难，但却没有饮水发呛的情况，喝水和进食稠的东西一样困难，可能是吞咽无力，而且患者提到吃早餐时会好一些。

“早餐时好一些，中午和晚上重？”我继续追问，“说话不清也是早晨轻、晚上重吗？”患者均做了肯定回答。我立即想到“朝轻暮重”这个词，一个可能的诊断浮现在脑海之中：重症肌无力！我建议为患者进行新斯的明试验以判断我的想法，并做肌电图重复电刺激试验和胸腺检查。

第二天，会诊医生为患者注射了一支新斯的明。数分钟后，她奇迹般地恢复正常了。接下来，患者在我院又进行了肌电图重复电刺激试验，发现肌电波有明显衰减现象，支持重症肌无力的诊断。患者连服几天新斯的明后，再到门诊时，已经完全恢复到正常状态，目前仍在继续治疗中。

一个农村妇女，在丈夫的陪同下，求治于数家三级甲等医院，走了一大圈弯路，花费了数万元，做了大量的检查、治疗，甚至做了脑部γ-刀手术……她的疾病不仅没有任何疗效，而且还逐渐加重！而在做出正确的诊断后，仅仅花去数元钱，疾病就明显好转。这就是重检查、轻病史、轻体格检查、不仔细分析，最终导致误诊、误治的典型病例！

是患者的症状不典型吗？不是。是医生从来没有在书上学过这种病吗？不是。是现代医学没有办法确诊吗？不是。

现代医学影像学检查越来越多，也越来越复杂、精细。这本来是好事，但却导致部分医务人员过于依赖仪器检查，而放松了对基本功的重视。临床医生，必须到病人床边去认真询问病史，详细准确地进行体格检查，充分分析患者病情后得出初步诊断，然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查，从而证实或排除初步诊断。

选择什么样的检查项目，也能体现出一位医生的知识、水平、经验和责任心。比如磁共振，有十多种参数、上百个序列，不可能对患者进行所有的项目检查，在诊断超早期脑梗塞，或者排除脑出血、多发性硬化时，选择都是不一样的。就好比，你要看星星，就用望远镜；你要看细菌，就用显微镜。尽管检查仪器非常先进，但这些检查如果没有聚焦于患者症状的责任区，也发现不了病变。而确定症状的责任区，考验的就是临床医生的基本功。▲