专家小传：邹大进，同济大学附属上海市第十人民医院内分泌科主任医师、教授，上海市代谢与甲状腺疾病研究中心主任，中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员

6月7日，第82届美国糖尿病学会学术年会在新奥尔良市落下帷幕。基于众多最新临床研究证据，会上对高血糖处理进行了讨论，重磅发布了2022版《美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究协会：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》（以下简称《共识（草案）》）。本报特邀上海市第十人民医院内分泌科教授邹大进为大家详细解读新版《共识（草案）》，其在药物治疗目标、策略等7个方面有显著调整。

提出以患者病因和病理、生理变化为中心的药物治疗策略。2型糖友的高血糖主要是由于胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗和肠促胰素减少导致的，因此，面对产生高血糖的不同原因，新版共识开宗明义地提出了要以患者高血糖病因、病理生理变化及并发症的特殊情况来选择药物，而不是像过去的“一刀切”。邹大进表示，“针对病因，源头治疗”是从未有过的革命性变化，提示医生要个体化认识每位糖尿病患者的高血糖来源和已产生的并发症，有针对性地用药。

药物治疗应以降低心肾不良事件风险为首要目标。新版《共识（草案）》绘制出全新的药物治疗路径图，将2型糖友划分为两类，一是合并心肾高风险人群，二是以降低/维持血糖和体重为目标的人群，指出前者应以“降低心肾不良事件风险”为首要目标，并提出两类药物可有效预防心肾并发症风险——GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。前一类药物是通过注射给药的降糖药，代表药物有度拉糖肽、司格美鲁肽等；后者包括恩格列净、达格列净等多种口服降糖药。

新版《共识（草案）》推荐，确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或无该病但存在多种心血管危险因素（55岁及以上、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的2型糖尿病患者，优先选用GLP-1激动剂或SGLT-2抑制剂；合并心衰的患者首选SGLT-2抑制剂；合并慢性肾脏病的患者首选SGLT-2抑制剂，也可选用GLP-1激动剂。如无以上情况，应首选二甲双胍和生活方式干预，依据个体情况添加联合治疗。

将“减重”正式列为2型糖尿病管理目标之一。一项国际权威研究提示，超重肥胖的2型糖友病情之所以不能缓解，是因为脂肪在肝脏和胰岛处大量沉积所引起的胰岛功能障碍，当脂肪大量减少后，就能恢复约60%~70%的胰岛功能。因此，《共识（草案）》正式把减重立为2型糖尿病的首要控制目标。

邹大进表示，减重可能会带来超出血糖控制的益处。对于部分2型糖友来说，体重减轻5%~10%可改善代谢状况，体重减轻10%~15%或以上可降低并发症的风险，甚至带来糖尿病缓解。此外，新版《共识（草案）》推荐有减重需求的2型糖友使用降糖疗效“非常高”、低血糖风险“低”、减重效果“高效”的GIP/GLP-1双受体激动剂。

推荐使用包含二甲双胍的三联复方制剂。针对高血糖的多种病因，单一的降糖药显然已无法满足患者需求。《共识（草案）》推荐“224”三联药物治疗，即包含二甲双胍、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂的固定复方制剂。邹大进表示，其优势在于能实现机制互补、协同降糖，减轻低血糖伤害，服用方便且副作用较小，还有减重功效。虽然国内目前尚未引进此药，但两种或三种口服降糖药的复方组合已成为降糖药的未来趋势。

强调GLP-1受体激动剂与长效胰岛素的组合方案。《共识（草案）》提示，今后糖友打胰岛素之前，应先打 GLP-1受体激动剂，并将其与长效胰岛素作为固定复方组合。邹大进表示，这种方式可弥补胰岛素注射的缺陷。首先是减少了注射次数和患者的痛苦；第二，可起到协同降糖的功效；第三，能使体重更加平稳，并减少低血糖风险。

提出高质量血糖达标的四要素。邹大进介绍，所谓高质量降血糖，应具备四个要素：一是糖化血红蛋白达标；二是24小时内葡萄糖在目标范围内的时间占比（TIR）达标；第三，无低血糖发生；第四，体重要保持在正常范围，不能增加。

将健康生活方式作为药物治疗的基础。首先，避免久坐，建议糖友每半小时起身活动一下，进行有规律的慢走或简单的抗阻运动。第二，让身体出汗。建议糖友每周进行多于150分钟的中等强度运动和多于75分钟的高强度运动。第三，适度增加力量训练，可提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量。第四，早睡早起，保持规律睡眠。《共识（草案）》指出，睡眠时间超过9小时和少于6小时对糖化血红蛋白控制都有负面影响。邹大进表示，熬夜是高血糖和并发症产生的重要原因，每日应保持7~8小时的睡眠。第五，保持低能量的平衡饮食，即适当减少能量摄入，合理分配蛋白质、脂肪、膳食纤维等营养素，配合药物治疗更加奏效。

综上，新版《共识（草案）》旨在减少靶器官损害、改善患者临床预后，彻底摒弃了仅仅以血糖达标为中心、为降糖而降糖的旧观念，真正实现了历史性的转折。邹大进表示，新版《共识（草案）》提示临床医生，应将以人为本的治疗策略一以贯之。对糖友来说，应更重视高血糖对身体的损害，每年排查心脏病风险、至少做1次尿白蛋白肌酐比和血肌酐测定，在降糖同时关注心肾健康。▲