医生揭秘肿瘤治疗乱象背后,不合理治疗的界限在哪?

4月18日,自称北京大学第三医院肿瘤内科医生的知乎用户“张煜医生”在平台发文揭露“肿瘤治疗黑幕”,引发广泛热议。

这位医生称,在绝大多数情况下,肿瘤的治疗是不应该会人财两空的,而应该治疗效果比目前更好且花费更少。那为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生?实事求是的说,很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。这一言论激起千层浪。

有网友认为医患之间的信任出现了问题:

有人表达了对医疗现状的无奈:

还有网友认为大部分医生是敬业负责的:

4月19日,国家卫健委官网发布消息称,立即组织调查核实。目前相关情况正在调查中。

如今,恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势,越来越多的家庭要面对肿瘤。心头萦绕着恐惧、彷徨、无助的患者,如何才能得到安全靠谱的治疗?肿瘤治疗的界限和尺度到底在哪儿?规范化治疗可以刹住不良之风吗?

《生命时报》(微信内搜索“LT0385”即可关注)邀请权威专家,带你看清肿瘤治疗背后的种种问题。

受访专家

原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长 曹泽毅

北京大学肿瘤医院泌尿外科主任、主任医师 杨勇

重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科学科带头人、主任医师 王东林

江苏省人民医院肿瘤科主任 束永前

本文作者 | 生命时报记者 高阳 李迪 张筱悦 严立新

本文编辑 | 任琳贤

医生实名质疑同行诱骗治疗

4月2日,张煜在知乎发布动态,公开质疑同行医生。据他描述,一位胃癌肝转移的患者在上海某三甲医院就诊过程中,被该院普外科医生陆某“蓄意诱骗治疗”,导致其“生存期明显缩短,家属花费了常规治疗10倍以上”。

4月18日,张煜在知乎发表长文,阐述目前的肿瘤治疗乱象和提出可能的解决方式,并呼吁国家重视和进行监管。

他坦言,“在过去1年多时间里,仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗,即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗。”这些医院中,不仅有普通地方医院,也不乏多家北京、上海、广州等地三甲医院的肿瘤医生,在肿瘤治疗中有明显的不端行为。

早在去年10月,张煜就曾在网上针对一位患者的诊疗方案,对其就诊的上海某医院医生陆某进行指责,但在当时并没有引起很多关注。

张煜医生展示的手写化疗方案,并详细对该方案进行了反驳

文章提到的“核心当事人”马某,其家属的发声成为舆论的引爆点之一。2020年6月,马某被诊断为胃癌晚期,已扩散到肝脏、淋巴等部位。家人为了争取生存期,在问诊平台上找到了上海某医院医生陆某,并接受了一系列治疗,然而,2020年12月24日,马某去世。

八点健闻报道称,由陆某推荐的诊疗方案,其临床应用早在 2016 年就被国家卫健委叫停。方案中的安罗替尼、培美曲塞和他莫昔芬在胃癌中的使用被指为“不规范”,属于超适应症用药。

张煜在文章中也质疑“这个方案完全不合理”,无论是在文献中还是在临床试验中,“从来没有存在过”。八点健闻还提到,接近陆某的人士发声称,马某罹患的是一种罕见胃癌,没有规范诊疗指南可以遵循。

“不规范治疗确实存在”

▶ 原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长曹泽毅说:“张煜是一名有正义感、关爱病人、仗义执言的医生。这封信有积极意义,但一些夸大的表述,也有待推敲。”

他表示,信中反映的肿瘤治疗不规范问题的确存在,以妇科肿瘤领域为例,有些医院对子宫颈癌病人治疗很不规范或妇科肿瘤医生缺乏经验,在不具备条件的情况下,开展子宫颈癌诊治工作,致使治疗后高达30%的患者发现未控和复发,后续的治疗非常困难。

虽然近年来改进了盆腔廓清术,开展了更为扩大的盆壁、盆底肌肉切除的LEER手术(扩大根治性子宫切除术),也仅能取得50%的五年生存率,仍有相当多患者发现未控或复发时,已有盆腔外转移灶而失去手术机会,并在短期内死亡。即使有机会做盆腔廓清术的患者,也要冒着很大的风险和沉重的经济负担。

▶ 北京大学肿瘤医院泌尿外科主任、主任医师杨勇说:“确实有医生钻了空子,找到所谓控制病情、延长寿命的方法——无限用药,其中问题最多的是中成药,有些没有抗癌作用,大量服用还可能导致患者肝肾损伤。肿瘤界甚至有这样一个说法,一个没有大量使用中成药(肿瘤辅助药)的医生就是个好医生。”

▶ 北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东在社交平台上也表示,她所在医院曾有医生在没有确诊断的情况下给患者开一大堆中成药,被立即解聘。

▶ 江苏省人民医院肿瘤科主任束永前表示,不排除极个别医生在利益驱使下会对患者过度治疗。比如,现实中确实有肺癌患者较频繁做PET-CT的案例,但通常肺部CT一般间隔一个半月到两个月,PET-CT要间隔1~2年,其中不排除过度检查的可能。

争议之下诸多问题被暴露

《生命时报》的记者就此采访多位专家时,他们一致表示,恶性肿瘤治疗历经几十年发展,已取得长足进步,治疗生存率也在不断上升。

但任何一个行业,都有个别有背良心做事的人,我国肿瘤的治疗中也的确存在一些随意性和不规范性,多学科综合治疗模式尚未全面有效实施,各专业医生往往首选自己所熟悉的治疗方法,失败后才考虑其他手段。

这些问题在诊断、检查、治疗、用药的每个环节都可能发生,其背后原因也比较复杂。

1治疗水平不一造成不当诊疗

曹泽毅说,医生都希望帮患者解除病痛,但医学的特性难以保证100%有效,即使很有经验、高度负责的医生,有时也难以避免一些错误。

这主要和医学教育存在短板、专科规范化培训不到位、肿瘤治疗知识更新非常快等因素有关,绝非主观上为了赚钱而致人死地。

重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科学科带头人、主任医师王东林也表示,肿瘤治疗非常复杂,对肿瘤认识仍存在局限,临床治疗指南每年都会进行几次更新。

即便是大牌的专家和教授,也会对某种疾病的认识存在不同见解,有些医生的不规范诊疗行为是水平不足造成的,可能是他对诊疗规范了解不足,特别是基层医院的医生,与分科不够细、专业性不强也有关系。

2方案难统一,有“超指南”治疗的现象

杨勇说,对于局限性肿瘤(未转移肿瘤),治疗目的一定是把肿瘤全部切掉。以肾肿瘤为例,做部分切除手术的患者,有5%~15%的可能存在多中心病灶会复发。

对一些预期寿命不是很长的患者,可以保留肾脏, 因为即使复发也需要相当长的时间;但对于年轻人或预期寿命长的人来说,保留肾脏,复发机会较多,死亡风险增高,一般建议全部摘掉。

这是有数据支撑的,但对此,国内外很多专家仍然不同意彻底根治这种方法。在用药方面,晚期肿瘤患者在常规治疗失败后,缺乏有效的标准治疗,为延缓疾病进展,就需要“超指南”“超说明书”用药。这就依赖医生团队的判断,其中也可能造成不合理用药。

西安交通大学第一附属医院曾对2017年10~12月期间的206例转移性乳腺癌患者进行评级,其中有25种治疗方案,包括化疗药及分子靶向药物方案20种,内分泌治疗方案5种。80.1%患者治疗方案符合NCCN乳腺癌指南,19.9%的治疗方案为超指南用药。

3开出的检查越来越多,背后因素复杂

清华大学等发布的《2021医师调查报告》指出,在医院市场化管理原则下,讲求权责分明,这使得医生们会尽可能规避风险,86.54%的医生至少会考虑“为了保险起见,在患者患有某种疾病可能性不大的时候仍然建议其进行相应的检查。”

王东林说:“为遏制‘以药养医’,国家一方面通过一些举措大力降低药品价格,另一方面也对医院提出降低药占比的要求。医院也面临一定的生存压力,这些因素都可能促使检查比例升高,造成‘按下葫芦浮起瓢’的现象。”束永前表示,医院因多方重合诊疗造成治疗过度的问题的确存在。比如,胃痛的人会先看消化科,当医生问诊后怀疑是肿瘤,就会开一些肿瘤检查单或药物;在消化科经过检查和诊断后,患者最后还是要转诊到肿瘤科或专科医院,此时可能又要进行一系列检查,这也是种“过度”。

4患者诉求也可能扰乱诊疗

束永前说,多数人在听到患癌后容易因恐惧而失去理智,尤其是晚期患者。肿瘤科医生时常能听到一些患者或家属说:“一定要用最好的药”“要想办法,哪怕多花钱也不怕”……

有的人甚至指定医生必须开某种药品,如果医生不答应,他们就去别处买药吃。这种随患者意愿开药的现象也会导致不规范治疗,进而可能最后人财两空。

肿瘤治疗必须规范化

曹泽毅认为,不管医生还是普通百姓都不该因一篇文章而产生“一棍子打死”的误解。如果大众因此觉得多数肿瘤医生都不负责,从而增加医患之间对立情绪的话,不仅会抹杀我们在肿瘤治疗上取得的成绩和进步,也会不利医生未来的工作。

对于张煜医生反映的情况,专家在接受采访时也提出了三大问题,需要大家共同思考。

规范、指南是否是金科玉律?

医生诊疗参考的规范主要有两种:

  • 一是由国家医疗卫生行政主管部门颁布的,例如卫健委制定的常见病诊疗规范等,其中的治疗方案、药品说明书都是有法律效力的。
  • 二是由行业协会制定的指南和共识,这是2/3及以上的专家形成的一种共识,是基于所采取的证据形成的一种判断或原则,所以其中都没有绝对命令的语气,而是“建议”,并标注上“强烈推荐”“中等推荐”等。

张煜提及,有科室制定统一策略,不遵从最权威的肿瘤治疗指南,增加患者经济花费、毒副反应甚至死亡率。

曹泽毅认为,肿瘤治疗中,是遵循诊疗规范还是要个体化治疗,两者并不矛盾。诊疗规范是基础,每年都在完善,可作为重要参考,特别是经验不足的医生。但医生也应在规范基础上,结合每位患者的特点,用自己最大的智慧争取最好的结果,哪怕承担风险。

此事过后,一些文化水平较高的肿瘤患者或家属,也许会读诊疗指南以确定医生的决策是否规范,医生对此不应反感,而应充分解释和说明医疗决策,取得同意后再治疗。

王东林说:“制定指南、共识是否应该加以规范,这也是行业面临的问题,只要是人制定的,就难免有问题。”他认为,尽管指南可能还不够完善,也是在循证医学基础上制定的,而且每年都在修订,是一定时期最合理的诊疗依据。除非某些特殊情况,如经过高级别的院级或院际专家会诊,否则不应违背诊疗指南,也不能超适应症用药。医生不能认为自己有经验,就去冒风险使用未经严格循证医学验证方法或药物,把病人当成“小白鼠”。

不合理治疗的界限在哪?

“在临床中如何准确拿捏‘合理’‘适度’,可能行政监管机构、行业内都很难去平衡。”

王东林说,其中涉及的问题比较复杂,包括医患沟通,可以举两个例子:比如大部分指南或规范中规定,早期肿瘤手术后不需要放化疗等辅助治疗,但经常有患者不理解,有的医生立场不坚定,就给患者做了化疗,这就造成了过度医疗。

再比如,根据指南和规范是明确要求后续应进行相关放化疗治疗的,因为医患沟通不够,有些肿瘤三期患者在术后回家后就放弃治疗了,导致没有很好地控制肿瘤发展,这种不足跟“过度”一样,都是诊疗不规范的表现。

杨勇表示,在肿瘤诊治过程中,最容易发生纠纷的是用药环节。

有个经典案例是,前几年山东某肿瘤科医生因给患者推荐印度仿制药被处罚。这种情况不在少数,因为不少有效的抗癌药物是进口的,对于家境一般的患者来说负担太重,而有些仿制药确实有疗效且价格便宜,医生也是出于为患者考虑而隐晦地推荐。但这种行为也属“诊疗不规范”。

如何约束医生的行为?

曹泽毅强调,肿瘤规范化诊疗是必须的,发达国家有些经验可以借鉴,比如:

在医学生教育上,强调规范诊疗和多学科管理的重要性,设立相关考试,还要建立肿瘤专科医生培训制度;

对于极个别以盈利为目的,明知疗法无效甚至有害还要给患者治疗的医生,主管部门一经核实,必须严惩。可如果没有完善的管理制度,仅靠个人良心的话,好医生难当,极个别坏医生也不会收手。

束永前表示,监管部门应定期审查,加强监督,例如成立专门工作组,定期对医生的肿瘤治疗、用药方案等进行审核,对明显存在过度治疗的方案,可以让医生出面解释。像美国所有医院的每个科室,尤其是肿瘤科室,都有定期的质控讨论。

另外,医院要细化管理条目,加强对药物、检查的规范。医院里的医生术业有专攻,是哪个科就该看哪科的病。当相关科室医生怀疑患者是肿瘤时,可写明诊断缘由,建议患者转诊,由对症的科室医生开具处方或检查单。

医患之间的信息不对称是客观存在的,患者的地位似乎很被动,但几位专家认为,肿瘤医生要不断提升自身素质,紧跟前沿技术的进步,加强自律,科学规范地诊疗。

肿瘤治疗方案通常不止一种,同一种药物也不止一个厂家,价格差异也比较大,医生应当加强与患者的沟通,给患者多点选择。

理智的患者也会明白,不能将所有不良预后全部怪在医生身上,每个人都应努力提高健康素养,看病就医时,多听几个医生的建议,选择适合自己条件的治疗手段或药物。▲