生孩子侧切很多没必要

世卫建议控制在10%,而我国已接近一半

受访专家:上海市第一人民医院产科主任  徐先明

首都医科大学附属北京妇产医院产房护士长  韩翠存

由于顺产对身体损伤小,产后恢复快,在临床上一直备受推崇。但实际上,许多产妇即便是自然分娩,有时也难逃“挨一刀”的命运,那就是侧切。近日,郑州大学第三附属医院发表在《英国医学杂志》上的一项研究显示,我国侧切率过高,其中很多属于无效侧切。

侧切率远高于世卫建议

侧切,即会阴切开术,是一种利用手术扩大阴道后部的操作,在宫口开全胎儿快娩出前切开会阴,旨在扩大分娩出口和促进胎儿娩出。侧切是产科比较常见的小手术,通常是在会阴左侧45°方向剪开4~5厘米的小口,创伤较小,多用于初产妇身上。

上述研究中,郑州大学第三附属医院对河南省90家公立医院调查发现,在我国一些产科单位,会阴切开术被产科医生和助产士广泛应用;其中,二级医院发生率高于三级医院;高级医师和年长医师更倾向于使用,42.11%的临床医生认可该术式。

上海市第一人民医院产科主任徐先明告诉《生命时报》记者,最开始人们使用会阴切开术主要是为了防止会阴、阴道严重撕裂,加快产程。女性在分娩过程中不可避免的会发生会阴裂伤。较轻的撕裂只需进行简单的缝合,有的甚至不缝合也能痊愈。但是,撕裂严重时会伤及肛提肌和肛门括约肌,导致大小便失禁,如果撕裂达到直肠,甚至会让阴道和直肠相通。虽然严重撕裂的情况发生率并不高,可一旦发生,后果十分严重,所以过去会阴切开术几乎是分娩时的常规操作。

然而,越来越多循证医学证据显示,会阴切开术在预防严重裂伤和加快产程方面并没有达到人们预期的效果,再加上出于人文关怀考虑,许多国家都开始呼吁降低会阴切开率。早在1996年,世界卫生组织就建议,将会阴切开率控制在10%左右,且仅用于复杂的阴道分娩;2006年,美国妇产科学会也建议,不进行常规的会阴切开术;法国国立妇产科学会不建议在特定的产科情况下进行会阴切开术;2016年,中华医学会妇产科学分会也建议,限制会阴切开术。

目前,世界各地的会阴切开率差异很大,一些欧美发达国家较低,如丹麦为4%、瑞典9.7%、英国12%~15%、美国11.6%,在发展中国家较高,如沙特阿拉伯45%、印度60%、约旦67%、也门75.1%、柬埔寨94.5%。

2016年的数据显示,我国会阴切开率为69.7%,虽然在2019年,这一数值降到49%,但仍远高于世界卫生组织的建议。国内不同地区之间的会阴切开率差异也很大。据徐先明介绍,如今北上广等一线城市的会阴切开率大概为20%~30%,个别医院能控制到10%,但仍有一些地区,尤其是基层地区,初产妇的会阴切开率达到了百分之六七十以上,在中国台湾地区,更是100%都实施会阴切开术。

“很多产妇听到侧切都会感到害怕担忧,甚至排斥。”首都医科大学附属北京妇产医院产房护士长韩翠存说,虽然侧切对女性身体影响不大,但毕竟产生切口,会引起产后疼痛,可能会给女性心理造成一些不良影响。比如,有些女性会担心疤痕影响美观,或是害怕伤口愈合不好会影响日后的性生活,进而感到焦虑。

落后观念助长无效侧切

一般认为,当预估胎儿体重过大,发生难产、阴道手术产、胎心异常等情况,或母亲患有并发症时,产妇才需要进行会阴切开术。若产妇自身情况良好且不存在相应指征,会阴切开术就属于无效。韩翠存表示,目前,我国确实存在无指征侧切的情况,究其根本原因,主要是助产理念没有转变。

传统观念难改变。长期以来,传统观点认为,亚洲女性在分娩时更容易发生严重撕裂,采用会阴切开术对产妇而言会更加安全、保险。虽然许多研究已经证实,这一观念未必正确,但它在许多人脑中根深蒂固,甚至连不少医务工作者也深受这一观念影响。

习惯和经验使然。徐先明说,在过去几十年里,侧切作为一种常规辅助生产手段被频繁使用。是否采用会阴切开术有时不全依据产妇情况来定,而是因为医护人员对这种方式更有经验和把握。有的医护人员最开始从老师那里学到的就是利用侧切助产,后来就一直沿用,鲜有不经侧切而助产的经验,长此以往便形成了习惯。

助产技术不发达。韩翠存说,部分地区会阴切开率居高不下主要受助产技术的限制,但提升助产技术水平不是一件容易的事,需要不断探索积累经验,也受当地医疗水平影响。比如,准确评估产妇分娩情况、及时应对紧急情况、让体重较大的胎儿顺利分娩,这些对医生和助产士来说都是考验,如果技术水平不足,医务人员可能就会依赖于侧切。

缺乏规范和指南。目前,国内还没有会阴切开术的指南或规范,这也是导致不同地区会阴切开率差距较大的主要原因。徐先明说,一些医疗水平比较发达、医疗理念比较先进的医院,会更加重视侧切问题,甚至制定了内部规范,但更多地区还是会将侧切当作生产中的常规操作,所以总体上会阴切开率控制并不理想。

有必要制定具体规范

徐先明表示,降低侧切率并不是要把侧切减少到零,毕竟它对有些产妇是很有必要的。所谓的降低,其实是在保障母婴安全的前提下,根据产妇的情况、医院的医疗水平及医务人员的技术水平,尽可能将侧切率降到最低,从而避免无效侧切。但如果医疗技术和理念没有提升,降低侧切率就是一句空谈。

目前,我国不同区域间的医疗水平存在一定差异,因此各医院之间要加强交流。比如,落后地区的医院可将医务工作者送到北上广等一线城市的医院开阔视野,学习他们在面对体重较大的婴儿时,是如何无侧切助产的,从而提升专业水平。医学是需要不断学习、探索的行业,医务工作者不能停留在“舒适圈”,要具备不断更新自身知识储备及医疗理念的意识,主动提升技术水平,只有这样才能为患者提供更好的医疗服务。

徐先明还建议,国家相关部门应该制定统一的规范或指南,包括实施会阴切开术的具体条件、流程及注意事项等,为从业者提供参考和方向。这样不同地区的医务工作者在决定是否进行会阴切开术时就能有所依据,而不只是凭借自己的主观想法和经验来判断。同时,可以将侧切率纳入医院考核标准,从而减少无效侧切的发生。

韩翠存表示,育龄期女性身体状态通常都比较好,大多数产妇的会阴条件都支持顺利分娩,无需侧切。但要注意保持阴道卫生,避免阴道炎症。因为阴道炎会影响会阴组织的延展性,导致阴道弹性下降。此外,还要保持营养均衡,减少高脂、高糖饮食,控制体重。肥胖不仅会增加糖尿病、高血压等并发症的发生率,还容易导致婴儿体重过大,不利于生产。如果担心生产过程中遭遇无效侧切,产妇及家属可以提前了解当地各个医院的助产技术水平及侧切率,从中选择技术较硬、理念较先进的机构进行生产。产妇即便接受了会阴切开术也不必过于紧张,由于会阴部血供充足,伤口一般三四天就能愈合。术后需要注意保持伤口清洁、干燥,大小便后仔细对伤口进行局部清洗,避免尿液和粪便污染,勤换卫生巾和内裤。▲