医生的忧虑与坚守

本报对13个省市近800位医护人员进行问卷调查

医生的忧虑与坚守

原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长  曹泽毅

上海市第六人民医院原院长  贾伟平

中南大学湘雅二医院医学心理中心主任医师  吴大兴

北京大学医学人文学院副院长、教授  王  岳

北京大学医学人文学院讲师  赵忻怡

近日,陕西西安的一位骨科医生雷涛在参加马拉松比赛过程中,分别在21公里、25公里、31公里、终点处治疗了4位受伤跑者,网友戏言“别人出赛他出诊”“跑马拉松还顺便上个班”。实际上,对医护而言,他们似乎并没有严格意义的上下班时间,因为疾病从不给人商量余地。医护们真实的生活状况是怎样的?近期,《生命时报》历时近2个月,对北京、上海、广州、浙江、江苏、湖北、四川等13个省市的近800位医护人员进行了一项问卷调查。他们中有94.5%来自三级医院,26~35岁者占49.6%,36~55岁者占40.5%,25岁以下者占7.7%,55岁以上者占2.2%。

医生是一群特殊的“打工族”

医务人员真实的工作状态就像是“上紧的弦”,经常超负荷工作的情况在调查中可见一斑。调查显示,58%的医护人员每周需工作40小时以上,其中有12%的人超过60小时;除了白天上班,75%的医护工作者需值夜班,其中有43%的人每月有1~4次夜班。另外,60%的人反映“曾连续工作24小时”,甚至有20%的人曾连续工作36小时以上。在一天的工作中,36%的医护经常没时间去厕所,仅5%的人可按时吃三餐,44%的人表示根本“没时间运动”。《生命时报》的另一项调查显示,76%的医生中午休息时间不超过半个小时,80%的人仅有10分钟可以停歇。

由于医院环境复杂,病毒、细菌密度均高于其他场所,加上三餐不定、睡眠质量差、不运动,医护人员的身体健康问题很多。74%的医护在近一年内曾因疾病或不适就诊,其中,55%的人患肩颈炎,47%的人患有腰肌劳损,37%的人患有肠胃炎,甲状腺、呼吸系统问题也十分常见。

原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长曹泽毅表示,按照医改的设想,医疗体系应合理分工,常见病在基层解决,疑难杂症才到大医院,形成自下而上分级诊疗的“正三角”,而现实情况却是“倒三角”,形成了三甲医院人满为患、医生忙到没时间休息,社区医生、基层医生却见不到患者的严重不均衡局面。北京大学医学人文学院讲师赵忻怡说,患者角色决定求医行为,所有患者都会尽可能寻求优质医疗服务。由于目前我国医疗服务同质化水平不高,基层医疗机构作用长期得不到有效发挥,分级诊疗机制迟迟未能有效构建。

北京大学医学人文学院副院长、教授王岳表示,保证医护享受合理的休息时间是必须的,医生也该有“不”的权利。如果医生总处于高强度工作节奏下,不仅对自身健康是威胁,对诊疗的准确性、手术的安全性也有很大影响。其他行业可能允许犯错,而医疗是一个关乎生命的行业,追求零差错才能保障患者安全。

医患关系是他们最大的“心病”

《中国国民心理健康发展报告(2019)》显示,27.7%的医务人员存在抑郁倾向。本报调查中,90%的医护人员都感觉心理压力很大。谈及心理压力的来源,76%的医护选择了“医患关系”,其次是晋升要求、学术压力和工作时长。上海市第六人民医院原院长贾伟平表示,医生是需要终身学习、实践性很强的职业,从晋升角度看,“做科研”“看文献”“勤总结”是医学培养必经之路。而且,医学是一个不断探索和发展的领域,临床又有很多未知,即使已有扎实的理论基础和实践经验也未必能完全应对,医护必须不断汲取新知识,才能解决患者出现的新问题,学术进步和竞争压力必然存在。

但是,为何医患关系成了医护最大的“心病”呢?此次调查显示,70%的医护经历过医疗纠纷,近50%的医护曾遭遇语言暴力,22%的医护曾被投诉,甚至有2.4%的人亲身经历过暴力伤害。不少医生表示,他们曾因患者责备其检查开多了、药费开贵了、接诊太晚了而感到苦恼。

中南大学湘雅二医院医学心理中心主任医师吴大兴表示,医患之间存在知识不对称性,患者的直观感受很难全面评估医生的临床水平,对医生的信任感也十分脆弱。加之网络上关于疾病的不恰当信息铺天盖地,患者由此提出一些以偏概全、期望很高的要求,让医生时常感到无可奈何。不知何时就要面临的医疗纠纷,就像种“未知的恐惧”,给医护带来极大不安全感,甚至对医患关系较为敏感。

赵忻怡表示,医患纠纷中,医源性、医疗技术性原因并不占主导地位,很多是沟通不畅导致的。三甲医院问诊量大,医生不得不在有限时间内诊治更多患者,但仔细问诊与时间限制相悖,难免引起患者不满。过去,医学院很少专门传授医患沟通技巧,医生常常不知如何有效处理沟通问题,比如告知患者不利信息时,“直言”可能引发不满,“委婉”可能无法准确表达。

对职业既向往又迷茫

都说“干一行爱一行”,但本报调查发现,对于自己的职业,医护人员可以说是“又爱又恨”。26%的医护认为自己是在“救死扶伤”,但也有近半数人觉得“有抱负,但现实太骨感”。调查还显示,虽然仅3%的医护“很满意”自己的工作,但82%的医护仍坚持选择“继续晋升”之路。不过,他们之中有88%的人都不希望子女日后从医。

记者采访一位主治医生时,他表示,对于医学生而言,最初入行可能是因为“热爱”或“求稳定”,但一部分人逐渐接触工作内容、晋升机制、薪酬水平后,放弃了从医;一部分人则因历经近10年培养周期,投入了大量时间、经济成本,所以选择继续从医;也有一部分人,将“除人类之病痛,助健康之完美”视为己任,因热爱而坚持。

专家们则认为,部分人缺乏职业认同感,背后可能还有一个重要因素——收入。对医生来说,“高强度≠高收入”现象普遍存在。本次受调查者中,62%的医护月收入不足8000元;近20%的住院医师月收入不足3000元;月收入万元以上的多为主任医师。北京某三级医院的一位医生还告诉记者,医改后,他们医院由于医保未及时下发,需自行垫付水电费、楼房费、高精尖仪器养护费等,他所在科室又一直亏损,无法发放奖金,医生们的工资降了不少,疫情防控期间,不少同事离开了岗位。他表示,目前可能只有外科通过做手术、做检查才能“挣到钱”。

清华大学近日发布的《2021医师调查报告》同样显示,约30%的医师认为自己面对较大创收压力。20世纪80年代后的市场经济改革中,政府对医疗服务的投入减少,部分医院需通过增加床位数量、开药或多做检查来增加收入,导致医疗费用上涨,但医生收入并未大幅增加。2017年,公立医院综合改革全面推开,医院管理制度改革是医改的最后“一公里”,薪酬也是躲不开的问题。

曹泽毅表示,医改难就难在利益重新分配,需平衡好政府、医药企业、医疗机构和医生、患者这四方的利益。当前,政府对医疗卫生的财政支出比较有限,公立医院难以真正保持公益性,或多或少承担创收压力。医生收入本不该和患者数量、诊疗方案直接挂钩,而实际情况却是“以药养医”依然存在。王岳也认为,不少医院常陷入“多劳多得”的“谬赏”现象,催生“走量不走质”“以最低要求代替最高追求”的问题,导致患者获得感不强,医务人员积极性也未被调动起来。

医生需要担当,但更需多方支持

专家们认为,医生职业关乎人民生命健康,无论是对临床和科研水平,还是对医德和沟通能力,要求都非常高。作为医生,不断学习,用心服务患者是一种责任和担当。吴大兴表示,患者不信任只是表象,深层次原因是对疾病的恐惧,不免表现出战战兢兢,甚至怀疑医生。若医生认清这点,调整自我认知,在心理上也会更容易接受患者。

近年来,国家已投入大量精力进行医疗体制改革、发展分级诊疗,但仍存在地区间差异较大、机构间联动协同效率差等问题。不得不承认,医生职业环境中的一些问题亟待改善。

完善制度,让医疗保持公益性。王岳表示,国家需继续“挤压”药品、耗材虚高的定价空间,多些“灵魂砍价”;继续探索“单病种付费”政策,降低医疗保险基金结算风险,避免医院垫付;限制医务人员开“大处方”、过度检查和过度治疗的情况,减轻患者负担,进而改变医疗机构服务行为。

强基层,缓解三甲医院医生压力。曹泽毅说,加强基层人才队伍建设是分级诊疗的基础,一是需逐步提高基层医务人员的收入水平,减小城乡差别,吸引更多医生到基层服务;二是完善基层医务人员的培养与培训,增强服务能力,吸引患者在基层就诊。

多机构支持,减少医生后顾之忧。贾伟平说,帮公立医院降低运行成本,医疗收入由医院支配,才能提高医务人员薪酬,有助于医生回归临床。比如上海市政府就出钱建设病房楼等,帮医院购买大型设备。王岳表示,在医患关系中,不该让医生也成了“病人”。医师协会、工会等机构要积极发声,比如对暴力伤医事件“零容忍”,呼吁执法机构维护医护职业安全;协会制订共识等“软法”,规范技术操作、流程,推进医疗水平同质化;工会要保障医务人员的合理薪酬和工作强度,薪酬上应体现“高知识技能、高劳动付出、高责任风险”的劳动价值。

调整评价体系,让医生专心看病。贾伟平表示,公立医院发展应从“规模扩张型”转为“质量效益型”,切断医护工资与床位、检查等项目的直接联系,以提高医疗服务质量。王岳表示,国内医院排名的评价标准仍沿用“科研标化值”等相关学术指标,可借鉴国外,以“患者就医体验”“医生同质化水平”“不良事件发生率及改善情况”等指标衡量医院医疗水平,让医生把更多精力放在治病上。▲