北京大学医学部医养结合养老产业研究中心主任、研究员 李 鹰 □国家卫健委人才交流中心研究处干部、副研究员 马达飞

□原国家人口计生委国际合作司巡视员兼副司长 汝小美 □中国医学科学院医学信息研究所卫生体系与政策研究中心主任、研究员 王 芳

“农村老人有两怕：一怕有病，老年人生病后有一种恐惧感、不安全感，看到医生后安全感增强;二是怕看病，尤其是五保老人，年龄大、行动不便，自己看病不方便，又怕麻烦其他亲人。”这是调研中安徽省亳州市蒙城县民政局干部对农村老年人生活的总结。

我国第七次人口普查数据显示：乡村60岁、65岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，农村人口老龄化问题严峻。但在养老服务方面，农村居家和社区养老服务发展比城市滞后，高龄、失能老年人的护理照料面临很大的缺口。农村老年人的经济状况普遍不太好，生活质量也不高。农村养老问题与农村经济、人口、社会文化等紧密联系在一起，探索农村养老出路，解决农村老人“两怕”，需要政府主导并大力引导社会力量参与。

两院一体，农村医养结合新出路

2019年，国家卫生健康委等部门发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，明确提出“农村地区可尝试探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院统筹规划，毗邻建设”。“两院一体”就是其具体体现。

“两院一体”，简单说就是将农村地区医疗卫生机构和养老服务机构的功能融合。养老院、卫生院各自独立、条块分割，不仅运转成本高，还会出现资源闲置现象。“两院一体”可以满足老人就近、便捷、医养结合的服务需求，也可促进养老和医疗资源有机整合与有效利用，把医疗康复、慢病管理、基本公共卫生服务与家庭医生签约服务有机结合，“送到”群众身边。

据成都天府新区调查，两年“两院一体”试点后，敬老院管理中，老人生活满意度由托管前的80%提高到98%，卫生院业务收入同比增长15%，敬老院医疗财政支出费用同比减少70%。辽宁省阜新市阜蒙县东梁镇中心卫生院实施“两院一体”后，住院人数同比增长32%，门诊人次同比增长15%，医养结合老年病房已收住1150人，床位利用率83%，经济收入同比增长21%。

总体而言，“两院一体”解决了部分农村老年人和家庭的实际困难，充分体现了政府托底保障功能。当地政府通过建设奖补、运营补贴、五保供养金拨付等方式，为农村老人，特别是贫困老人、失能老人、高龄老人、五保老人等购买了更为专业、优质的医养结合服务，增加了农村老人的获得感和幸福感，取得了较好的社会效益。

在安徽省亳州市蒙城县，“两院一体”解决了老年人的“两怕”，老人满意度非常高。不仅如此，亳州市统计数据表明，乡镇敬老院移交卫生院托管后，全市新增就业岗位657个，新招聘医技人员300人，护工357人，其中贫困户57人，在一定程度上带动了农村就业，助力了脱贫攻坚。

服务落地有三大形式

北京、安徽、河北、山西、山东、湖南、甘肃、陕西、河南、湖北、四川、重庆等多地已开始实践“两院一体”医养结合服务模式，其主要形式有三大类。

托管方式：乡镇卫生院或村卫生室全面接管敬老院或幸福院/家，实行医养结合一体化管理与服务的方式，以解决敬老院专业医护服务能力不足的困境。目前，在北京、安徽、山东、河北、四川等地均有实践案例。

“托管”形式优势明显。一是有限资源得到有效整合，纳入刚需老人，使保底的民生工程得到了有效保障;二是服务质量提升，将医护服务和生活照护有机结合，避免了医养过程中服务重叠与各自不足，不仅让患有慢病或需长期照护的老人能得到及时专业救助，还可以让入住老人的生活质量得到明显提升;三是有效降低了医养结合服务中的协调成本。医疗卫生机构接管养老服务机构后，从老人生命全周期、全过程的“医养康护宁”多层次，通盘考虑服务细节与衔接。

但这种方式存在两点不足。一是可持续发展问题，一旦政府投入和政策支持减少，其运行与服务的能力、水平便不能保证;二是除了政府兜底保障投入的资金外，面向社会开放的其他收费服务项目很少，不足以支撑“两院一体”的运行和发展。

卫生院拓展方式：即乡镇卫生院或村卫生室在完成基本医疗卫生服务的同时，扩展建设医养结合中心。这是对农村基层医疗卫生资源及服务能力的进一步拓展和有效利用，使入住老年人能获得有计划的、连续的医养结合服务。

目前，全国此类案例较多。它的三大优势体现在：第一，通过科学、合理规划做到有的放矢。各地在规划医养结合中心建设时，通常选择地理位置、服务能力较好的乡镇卫生院，由财政支持投入，避免了盲目性。第二，集中有限财力，提升服务能力。对卫生院原有场地进行升级改造，或与卫生院毗邻新建医养结合中心，提升了农村医养结合服务和管理水平。第三，充分发挥资源统筹及管理优势。由卫生院负责统筹配置医疗及养老资源，管理运营。

合作签约方式：卫生院(室)与农村养老服务机构通过签订协议、服务外包或对口帮扶等方式，形成“两院一体”医养结合签约服务。这种方式涉及机构改革、人员调整比较小，更易于操作，在我国大部分省(区、市)都有探索，在一定程度上满足了农村老人的需求，与委托管理、建立医养结合中心形成良好的互补支撑。

这一形式优点是分工明确、医养清晰，不涉及整合资源，各机构各司其职，建立转换通道即可，员工可按照主管部门要求平稳开展、推进工作，还便于部门考核检查。在经济比较发达、管理思路比较开放、对“两院一体”医养结合服务本质理解较一致的地区，这种有实质内容且能落实的签约协议方式，实践的案例比较多。

趋于完善要过四道坎

要实现全国范围的“两院一体”策略，还存在全国各地发展不均衡，医养结合服务内容匮乏、服务质量不高，政府财政压力较大及缺乏国家层面的总体规划和具体指导等主要问题。

要迈过这四个坎，完善并推进农村“两院一体”建设，国家首先要统筹规划。从国家层面将其纳入脱贫攻坚和乡村振兴战略，制定相应的支持性政策，鼓励试点、总结经验，形成符合我国国情的农村医养结合服务体系。

要建立促进服务可持续发展的筹资机制。建议国家和地方财政设定对农村医养康养服务的投入比例，建立健康养老服务基金等长效性投入机制，鼓励、引导社会力量进入。

制定适应各地农村发展现状的医养结合服务内容标准。建议开展定期的服务规范培训和检查监督，有针对性指导农村医养服务从业人员提升服务能力、质量和水平。

加大人才培养的教育政策倾斜和激励。把农村医养结合人才培养工作与农村就业和脱贫攻坚等相关政策结合，开展两年制职业教育和半年以上的职业资格培训。建立激励机制，鼓励和引导专业人员留在农村，参与到医养结合服务中。

运用智慧医养手段，推动农村“两院一体”医养结合服务现代化进程。将“两院一体”服务与不同层级医联体衔接，上级医疗资源通过新技术传输，可解决农村医疗服务需求，带动从业人员学习培训，建立农村老年人智慧康养服务网络，多层面地促进城乡间的信息交流和卫生健康知识的传播。

分期分批有针对性地改造和提升农村地区各级医疗卫生机构的建设。“两院一体”服务以乡镇卫生院为重要依托，国家财政和社会资本对乡镇卫生院的硬件投入对其发展非常关键。因此，建议将乡镇卫生院建设纳入国家整体医疗卫生服务体系规划。▲