普惠保,交小钱保大病!一图看懂北京普惠健康保和京惠保的区别

受访专家:中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任 王宗凡

“北京普惠健康保”是由北京市医保局、北京市地方金融监管局共同指导,中国银行保险监管委北京监管局监督,中国人保、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安5家公司设计开发,为北京医保参保人定制的医疗保险。截至8月,参保人数已经突破了130万人。

“普惠保”怎么“普惠”

该保险涵盖全体北京医保参保人,即便是有过恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、免疫系统疾病5类特定既往症的病人,也可投可赔,且统一定价195元/年。该保险保障范围广泛,既包括基本医保目录内门诊和住院的自费,也包括基本医保目录外的自费,还包括海内外特殊药品的费用(25种国内医保目录外特药和75种海外进口特药)。

该保险保额共计300万,包括三部分。基本医保目录内的自费部分100万、目录外住院自费部分100万,以及100种特效药100万(包括国内特效药50万,国外特效药50万)。同时,健康人群和5类特定既往症人群的报销比例和赔付标准有差别。基本医保范围内的自付费用中,在北京市大病医疗保险起付线以上(2020年城乡居民的标准为30404元,城镇职工为39525元)的部分,健康人群按照80%报销,特定既往症报销比例为40%;基本医疗保险报销范围外自费部分,健康人群免赔额(被保险人自行承担损失的额度)2万,报销比例是70%,特定既往症人群免赔额4万,报销比例是35%;100种特效药的报销,健康人群免赔额为2万,报销比例为60%,特定既往症人群免赔额4万,报销比例为30%。

关于结算流程,基本医保范围内的自付费用可在基本医保结算时直接赔付。医保范围外的自付费用可通过“北京普惠健康保”公众号的理赔入口上传自费单据,稍后即有专员联系确认材料,快速处理。特效药部分,也是在公众号进行理赔,且可在北京的19家指定药店直接支付自费数额提药。

同类保险多地上线

自去年开始,同类型的惠民保险在各大城市纷纷涌现。其中,参与规模相对较大的有上海市在今年4月上线的

“沪惠保”,保费仅需每年115元,是目前参保人数最多的城市惠民型医疗保险,总参保人数突破730万。还有今年年初杭州推出的“西湖益联保”,保费每年150元,总参保人数超过400万。

“这类保险适合所有人群,尤其是年纪较大或有特定既往病史等无法参保其他商业保险者。我们希望通过大范围的参与,推动这个产品持续下去。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任王宗凡认为,国家此前提出了要建立“多层次的医疗保障体系”,“普惠保”就是为了响应这一号召。医疗保障体系是重大民生问题,政府提供了基本医疗保险,但没办法解决所有医疗费用保障问题,因此就需要在此之外,由市场来承担一部分保障责任,商业保险就有了发展的必要。同时,老百姓也希望自己的健康能有一个补充保障,通过政府的基本保障叠加商业性补充保障,可以更好地化解个人疾病经济风险。因此,此类保险还是有发展空间的,未来可能会逐步地、有层次地、探索式在更多城市推广。

王宗凡告诉《生命时报》的记者:“与其他商业保险相比,‘北京普惠保’最大的优势是有政府的参与和支持。”首先,它的定位是普惠、亲民,价格比较低,只需要每年195元。同类型的保险保费都很低,一般几十元到一百多元不等,基本上广大群众都能买得起,因此对于全人群都有吸引力。其次,它没有准入门槛,不对参保人进行选择和分层,只要有基本医疗保险的人,不论年纪、健康状况,所有人都能购买。最后,它是对基本医疗保险的一种补充,可以切实帮助群众有效防范疾病经济风险。希望这类大众化的商业健康保险产品能成为多层次医疗保障不可或缺的组成部分,助力多层次医疗保障体系的完善和发展。

“现在大家最担心的是‘普惠保’能否持续地发展。这类保险的运营是从去年才开始的,可能有些风险还没有暴露出来。”王宗凡表示,虽然有政府部门的参与,但它仍旧有一些不确定因素。这类“低保费,自愿参保”保险的运作模式的重点,是形成大数法则,也就是覆盖率要足够。如果在推广过程中不顺利,可能会导致无法支付的风险。同时,它的本质还是“商业保险”,政府在其中的参与度和角色定位尚需厘清,既不能过度参与,也不能置身事外,双方都需要进一步探索合作的边界。

一地出现多产品,怎么选

目前,北京市除了普惠保之外,还有“京惠保”“城惠保”。其中,京惠保统一定价79元,普及率相对更高,截至2020年12月1日,京惠保参保人数已突破150万人。

京惠保和普惠保的主要区别除了左侧表格上的几点外,还有以下几点:首先,保障范围不同。京惠保对特效药的保障为限定的17种特效药,普惠保则扩大到了100种,适用范围更广泛。其次,免赔额和报销比例不同。京惠保的免赔额为住院费用2万元,特效药0元。普惠保则是健康人群2万元免赔,特定既往病史人群4万元。对特效药的报销比例方面,普惠保的比例为70%,略低于京惠保的90%。医保外自付费用,京惠保不报销,普惠保按照健康人群70%,特定既往病史人群35%的比例报销。最后,惠民范围不同。相较于京惠保不予赔付既往病症,普惠保对于一些特定的既往病症也能进行赔付。因此,个人应根据自身需要,选择适合自己的补充医疗保险。▲