冠脉支架植入后,怎么选防血栓药?

哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任医师 盛 力

近年来,得益于冠脉血管介入技术(放支架)的飞速发展,冠心病患者生存率有了明显提高。但冠脉支架植入并不是一劳永逸,术后还需长期且规律地服用抗血小板、他汀等各类药物。其中,抗血小板药物尤为重要,以防止冠脉支架内再狭窄及血栓形成。

临床常用的抗血小板口服药主要包括三类:阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛,它们发挥药理作用的靶点各不相同,各有优劣。对于心梗及不稳定型心绞痛等患者,经冠脉支架植入手术后,为防止血栓形成、预防心血管疾病事件,常需进行6~12个月的双联抗血小板治疗,通常为阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛,随后改为长期维持性的抗血小板单药治疗。可以看出,阿司匹林为术后抗血小板治疗的基础,那氯吡格雷或替格瑞洛该如何选择呢?这要看患者是否存在氯吡格雷抵抗,以及对替格瑞洛的耐受程度。

在双联抗血小板治疗期间,一般建议首先选择氯吡格雷。患者术后服用氯吡格雷1~2周后,可进行血小板聚集率检测,如发现存在抗药性,再更换为替格瑞洛。如果患者合并消化系统疾病,如胃、十二指肠溃疡等,建议选择氯吡格雷+替格瑞洛的用药方案,因为阿司匹林有加重消化系统疾病而引起严重出血并发症的风险。

随后的长期单药抗血小板治疗,既往临床治疗方案推荐阿司匹林为标准疗法,但对于不耐受阿司匹林的患者,可以使用氯吡格雷或替格瑞洛来替代。不过,进入药物洗脱支架时代后,尚无研究能明确指出阿司匹林有单药维持治疗的最佳效果。

针对这一问题,前不久美国心脏病学会年会上发布了一项两年的随机对照研究。这项研究共入组5438名患者,随访期间,氯吡格雷组患者发生不良事件的概率为5.7%、阿司匹林组为7.7%,氯吡格雷组显著降低27%;血栓事件发生概率两组分别为3.7%和5.5%,氯吡格雷组显著降低32%;安全性方面,两组分别有10.2%和11.9%的患者发生了轻微消化道并发症。需要提醒的是,上述研究尚未在我国形成指南,考虑种群族裔对不同药物存在抵抗的可能,在实际临床中,选择氯吡格雷还是阿司匹林,要结合患者对药物的耐受性和抵抗性。▲