2024-03-09 农历甲辰年 正月廿九
沙丁胺醇+异丙托溴铵+布地奈德:三药联合雾化紧急平喘

东南大学附属中大医院呼吸与危重症医学科主任医师 韩淑华 □王 欢

前段时间,65岁的李先生来医院就诊。原因是,最近半年,他总是反复胸闷气喘,活动后明显,休息后缓解,查肺功能提示有轻度混合性通气功能障碍,被诊断为慢性阻塞性肺病。医生了解到,李先生曾有30年烟龄,每天大约抽60支,8年前因身体原因戒了烟。医生给他开了乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂,嘱咐他每日规律吸入,并建议1个月后复诊。可1个月后,李先生的胸闷气喘未见改善,医生追问用药情况才发现,他并没有规律吸入,只是在喘时才吸一下。

在平喘用药方面,像李先生这种存在用药误区的人临床并不少见。一般来说,气喘急性发作,首选沙丁胺醇和异丙托溴铵。这两种药是短效支气管扩张剂,有直接舒张支气管的作用,可迅速解除支气管痉挛,缓解呼吸困难症状,是治疗慢阻肺和哮喘急性发作的首选药物。沙丁胺醇通常3分钟起效,10分钟就达到作用高峰,主要作用于小气道,舒张小气道平滑肌,同时有效抑制组胺等致敏性物质的释放,从而改善呼吸道痉挛。异丙托溴铵对支气管平滑肌具有高选择性,主要作用于较大气道,促使大中支气管平滑肌松弛,起到解痉作用,但它起效时间较沙丁胺醇慢,舒张支气管的作用也稍弱一点。而两种药物联用,具有协同、互补作用,可使舒张支气管作用更佳,更能有效改善肺功能,因此在中重度急性喘息发作时,常两者联用进行雾化吸入治疗。

异丙托溴铵常见不良反应有头痛、口干、胃肠动力障碍(如便秘、腹泻和呕吐),有窄角型青光眼倾向、前列腺增生或膀胱颈部梗阻的患者应慎用。沙丁胺醇常见不良反应有心律失常、骨骼肌震颤、低钾血症、肌肉痉挛等,甲亢、高血压、糖尿病及心脏病患者应慎用。此外,沙丁胺醇可出现临床耐药现象,应避免长期、单药使用。

由于支气管扩张剂不具备抗炎作用,所以临床通常在喘息急性发作时再联合应用糖皮质激素,如布地奈德。研究显示,沙丁胺醇、异丙托溴铵联合布地奈德对慢阻肺和哮喘患者进行雾化吸入,能够有效改善其肺功能和生活质量,且安全性较高,三药联合收获的效果要远高于单独用药。

布地奈德是一种可吸入糖皮质激素,其作用机制主要是抑制过敏介质、炎症因子的释放及其免疫反应,减轻支气管水肿和炎性渗出,降低支气管平滑肌的收缩功能,从而达到解除支气管痉挛的作用。雾化吸入的布地奈德只作用于呼吸道,相比于口服药物来说,对全身副作用显著降低。长期规律使用布地奈德可改善患者肺功能,减少喘息急性发作频率,提高患者的运动耐量和生活质量,降低死亡率。

处于稳定期慢阻肺和支气管哮喘的患者,日常的控制用药主要以吸入剂为主,原因是吸入剂比雾化使用更方便、成本低。像布地奈德吸入剂,以及李先生用的乌美溴铵维兰特罗等,都是这类患者的首选药。控制性治疗药物除了吸入激素外,长效支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等也是日常推荐用药。

李先生之所以吸入乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂效果不佳,主要是因为该药起效时间约15分钟,作用持续24小时,如果每次只在喘时才吸,自然没有雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴铵和布地奈德效果好,日常病情控制也会不佳。▲