2021年10月16日，“中国慢病协同管理体系建设项目”(以下简称“慢病协同体项目”)启动一周年之际，“中国慢病管理+高峰论坛”在京举行，并发布《中国县域慢病管理现状调研》。

本次大会强调了家庭医生在完善基层慢病管理体系中的重要角色，并积极探索县域家庭医生医防融合的慢病管理模式，进一步提升慢病整体综合管理能力。会议期间，慢病协同体执委会副主任、国家卫健委国家药物与卫生技术评估中心副主任赵琨和浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅接受了记者采访，解读医保支付改革对慢病管理的重要意义。

“一链条、两方案、四体系”，完善基层慢病协同管理

据悉，“慢病协同体项目”于2020年10月正式启动，围绕打造”一链条、两方案、四体系”的总体工作方向，通过整合多方资源，整体提升县域慢病的综合管理能力。项目立足于基层，着眼于慢病“预防、筛查、诊断、治疗、随访”五个维度，逐步形成涵盖所有主要慢病病种管理的可循环生态环境。

在第一阶段的探索期，项目对24个省632家县级医院慢病管理现状开展调研，并发布《中国县域慢病管理现状调研》。同时，来自5个县6家示范单位的不同角度的慢病管理模式探索，为下一个阶段提供了可以借鉴的经验。中国慢病管理可围绕“夯实慢病管理‘小循环’”、探索“慢病协同‘大循环’”的“双轨并行”模式发展，而慢病管理情况的改善，最终要以“家庭医生”作为着力点和落脚点。

家庭医生模式，打通“慢病管理最后一公里”

“强基本、强基层，离不开最贴近基层的家庭医生。开展以‘家庭医生’为主的慢病管理，构建县域专科医生与家庭医生的协作体系，积极探索县域慢病协同管理信息化平台的发展，将很大程度改善县域慢病管理情况。”原卫生部疾病控制局副局长、慢病协同管理体系建设项目执委会孔灵芝主任表示：“慢病协同体项目将积极探索以医防协同为核心的全科家庭医生与县医院专科医生分工合作机制与协作流程，逐步形成适于县域实际情况的家庭医生规范化管理体系。”为了积极践行这一理念，慢病协同体将开展县域家庭医生医防融合与慢病管理模式探索，以提升基层家庭医生慢病管理能力、创新慢病医防协同机制、构建全科和专科医疗服务合作分工体系。

下一步，慢病协同体项目将完成对6家示范单位慢病管理的系统评价，并发布白皮书。同时，将持续完善县域家庭医生参与慢病协同管理的标准化模型，探索覆盖慢病管理全程的绩效考核机制在不同地区的建设与应用，并积极推动县级医院与信息化、商保、康养、金融等慢病相关企业的合作，创新慢病管理与大健康产业的融合。

“医保支付改革与慢病管理”七问

目前，我国的慢病负担已成为了所有疾病负担中的“重头戏”，绝大部分经费流向了门诊、住院和药品上。2019年，国务院出台了《关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动(2019-2030年)》，强调基层医疗机构对慢性病防治的重要作用，要求改革基层医疗机构慢性病医保支付方式。慢病协同体执委会副主任、国家卫健委国家药物与卫生技术评估中心副主任赵琨、浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅在接受记者采访时，对医保支付改革对慢病管理进行了解读。

一、目前医保支付改革对于慢病管理会带来哪些影响?

慢病协同体执委会副主任、国家卫健委国家药物与卫生技术评估中心副主任赵琨：目前的医保支付改革是个组合拳，是在原有按项目收费基础上进行的按病种、按DRG、按DIP，同时也实行两种新支付方式的改革。它是在总额预算下实行的支付方式，对国家卫健委认可的医共体实行区域内打包总额来支付。这种方式改革对于慢病管理是有很大意义的。

举例来说，DRG是按照疾病诊断进行收费，根据疾病轻重，加权的数都已经算进去了，诊断确诊的轻症病人，如果并发症比较少且症状比较轻，加强慢病管理后，医疗资源消费时间会短，结余空间就会增大。

二、DRG支付模式和集中带量采购给医院慢病诊疗带来哪些影响?

浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅：这是集中带量采购后在DRG支付下医院转型的问题。原来的医院在治疗过程中，把门急诊作为住院收治的一个渠道。DRG改革让很多病种在住院时治疗成本大于DRG价格，因此更多要考虑是否应该把门急诊这个战场建立起来。也就是说，能够在门急诊管理的，特别是一些慢性病，就不要放到住院部去。在这个过程中，集中带量给我们带来的改变是很多的，比如说药品、耗材降价等等。

从另一个角度说，把门急诊管理的医保费用管好，其实也是减少了住院大病医保的消耗，在总额预算的前提下，做到医保资金使用更有效、更经济，更符合卫生经济学发展，也符合价值医学的方向。

从预防角度来看，在医保占比上，门诊大于住院，这就意味着可以把更多慢病病人留到门诊和基层，这样能够把慢病的住院费用逐步转移到门诊去。虽说短期内门诊的费用是上涨的，但是长期看是下降的。

三、DRG目前不覆盖长期住院患者，主要针对急性期疾病的治疗，您认为对于需要长期治疗慢病患者，医保的改革方向在哪里?

慢病协同体执委会副主任、国家卫健委国家药物与卫生技术评估中心副主任赵琨：不仅是中国的医保，全世界没有一个国家采用一种支付方式解决所有医疗救治补偿问题，都是采取混合的支付方式，即便是做得比较好的美国、德国、澳大利亚，也都在推行DRG。有些长期慢病，比如精神性疾病如果住院，按照DRG比的话不符合实际情况，属于把慢病按床日组合来做，这也是对医疗行为的一个约束。避免因为接收慢病病人将床日无线拉长。

四、医保支付改革后，追求CMI，高权重疾病会给医院的慢病科室带来哪些影响?

浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅：以后医院慢病科室的发展，包括慢病学科的发展，可能从原来关注病种以及慢病收入，逐步转向关注慢病管理以后的效果，并且对科室慢病管理的要求得到提升。此外，还会更多关注慢病管理更优势的手段、技术和方法，以及更科学或者更经济的管理方法，从而推动学科建设发展和医生的协同发展。可以说，在医保支付方式改革后，我们会用更经济的方式、更高的效率来管理慢病。

五、医保支付改革要求价值购买，控制不合理检查，但是慢病患者又需要大量的随诊和定期进行疾病评估，这一矛盾如何解决?

慢病协同体执委会副主任、国家卫健委国家药物与卫生技术评估中心副主任赵琨：如果说它们是一对矛盾的话，要看是按照项目支付的角度去做，还是按照DRG或者区域内打包支付去做，

如果是按项目付费，肯定是存在矛盾冲突的，因为随访没有收费项目，而医院是靠收费项目来做医疗收入的。这就是为什么医保支付方式改革要实行战略性购买，第一，支付不是约束行为，而是引导好的具有医疗管理性的行为。第二就是按价值购买，如果慢病管理好了，总额和DRG的幅度是上涨的。

控费，不代表慢病患者就不受益了。因为从慢病患者的利益角度，患者的支付比例并不高，大多数慢病管理的药品和治疗技术都能报销。最大的利益是他真正被管理起来了，血压血糖等所有健康指标控制住了。从控费角度来讲，控的是他不必要的检查和治疗，而这些给到病人身上，是不适宜和非伦理的。

六、慢病患者需要长期用药，药费在治疗成本中的占比很大，在药品0加成的情况下，医生是否还有动力关注患者的用药依从性，谁来做患者的持续管理工作?

浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅：慢病患者长期用药，这是不可改变的事实。但用药关键在于用的对不对，所以我们希望形成一个专科医生和全科医生合作的模式，如果病人在用药过程中一直血压不稳定，或者药用的不妥，要及时请专科医生做方案调整。这个病人在用药过程中如果不能坚持服药，就要请全科医生做随访和跟踪，所以我们要以医共体或健共体这样紧密型合作的模式，将专科医生和全科医生捆绑一起。对医共体评价和对全-专科医生绩效评价，都要以慢病管理的结果导向来评价，这时就跟药零加成还是不加成，跟病人是在谁那里管理都没关系了。最终，只要有个好的管理效果，这时大家都能获益。如果结果不好，大家都要受到绩效的影响。

在建立县医院和社区、家庭医生之间的业务协作管理方面，举例来说，玉环市的做法是，明确哪一类疾病是该在基层卫生院全科医生管理，哪一类疾病应该是在市级医院管理，可以按照医保DRG的RW难度系数来进行区分，并作为衡量分级诊疗的指标。RW值大于2的，肯定要到市级医院就诊;小于0.38的，一般回到基层进行治疗，还有一类是急性疾病要到市级医院抢救，一旦病情稳定后再回到基层医院去。这样的机制就把专科医生、全科医生，市级医院和卫生院的职责和定位明确清楚了。

问题七：慢病中心对于医院应对医保支付改革能起到什么作用?

浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长董寅：慢病中心，起到整个医疗集团慢病防控的中心枢纽的作用。在实际管理过程中，它是组织制定慢病筛查方案、年末对慢病管理成效进行评价，以及对慢病管理的问题进行协调、处理、沟通的指挥机构。一般是由慢病中心来判断疾病应该在哪里管理，并由其对疾病管理成效进行跟踪随访，由其对区域老百姓患病率以及诊疗效果进行评价。我建议，在慢病中心机构搭建过程中，应该给它赋予更多的权限，特别是有更多信息化的职责和权限来管理、协调医生和病人。今后可以进一步拓展思维，通过慢病中心整合医院各个科室资源，甚至整合医疗机构外公共机构资源，来帮助协同管理慢病。▲