农村地区血脂异常高发!基层亟需配他汀类药物

●调查显示,我国心血管总患病人数约3.3亿,心血管疾病占中国居民过早死亡原因的40%以上

受访专家:中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心副研究员 张海波

众所周知,血脂异常是糖尿病和心脑血管疾病的重要危险因素。为贯彻“以基层为重点,以预防为主”的国家健康战略,基层医疗卫生机构应在血脂管理方面发挥重要作用。但是,近期我院科研人员发布一项调查研究显示,我国成年人血脂异常发病率高,治疗率和控制率总体仍处于较低水平;超过半数基层医疗机构没有配备他汀类药物,尤其是村卫生室。

农村地区血脂异常高发,但他汀配备率很低

上述研究的数据来自国家心血管病中心牵头开展的一项国家重大公共卫生服务项目,目的是从社区居民中筛查出心血管病高危人群,并进行早期干预。研究纳入了2014~2019年参与筛查的231万35

~75岁成年人,覆盖全国31个省189个县区(114个农村县、75个市区),平均年龄55.8岁,约六成来自农村。参与者通过测量血压、血脂、血糖、身高和体重筛查出心血管疾病高危人群,并进行了问卷调查评估心血管相关健康状况。

血脂异常采用的是《2016年中国成人血脂代谢异常防治指南》中的诊断标准:总胆固醇≥240毫克/分升,低密度脂蛋白胆固醇≥160毫克/分升,高密度脂蛋白胆固醇<40毫克/分升,甘油三酯≥200毫克/分升,或自我报告使用降脂药物。若参与者符合一项或者是几项指标,就可以诊断为血脂异常。

调查结果显示,参与者中,有33.8%的人存在血脂异常,最常见的是高密度脂蛋白胆固醇降低和甘油三酯升高;3.2%患有动脉粥样硬化性心血管疾病;10.2%属于动脉粥样硬化性心血管疾病高风险人群。总胆固醇异常、低密度脂蛋白胆固醇升高、甘油三酯升高者分别占参与者的7.1%、4%、16.9%。

这是目前我国调查范围最广、人数最多的一项血脂异常发病相关的研究。结果表明,血脂异常在35岁到75岁成人中占1/3,已经成为中国的一个重要公共卫生问题。更为严峻的问题是,其治疗率和控制率令人担忧。在7万多名已罹患心血管疾病、无禁忌症、应使用他汀类降脂药物的患者中,仅14.1%应用降脂药物,近3/4的患者低密度脂蛋白胆固醇控制不达标(≤70毫克/分升)。在心血管病高危人群中,仅有4.5%接受了降脂治疗,接近六成低密度脂蛋白胆固醇不达标(≤100毫克/分升)。

此外,研究通过另一项2017年针对3000余家基层医疗机构进行的全国性调查了解了降脂药物配备情况。结果发现,仅49.7%的基层医疗机构常备他汀,19.2%常备非他汀类降脂药,15.4%备有降脂中药。换言之,超过半数的基层医疗机构没有配备他汀类药物。在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室4种基层医疗机构中,城市地区的社区卫生服务中心的他汀可及性最高(78.6%),村卫生室的他汀可及性最低(43.7%)。在基层医疗机构备有的他汀类药物中,辛伐他汀占比最高(46.8%),其次是阿托伐他汀(26.6%)和瑞舒伐他汀(18.4%)。

他汀是防控心血管疾病的重要武器之一

中国正处于一个特殊时期,心血管疾病已取代传染病成为我国居民过早死亡的主要原因。《中国心血管健康与疾病报告(2020年)》显示,我国心血管病患病率处于持续上升态势,总患病人数约3.3亿,心血管疾病占中国居民过早死亡原因的40%以上。

要想减轻心血管病负担,必须关注血脂异常。低密度脂蛋白胆固醇的升高,是中国心血管疾病的第三大归因危险因素,仅次于高血压和高钠饮食。预防心血管疾病,低密度脂蛋白胆固醇是一个重要的干预靶点。不同于西方人群的是,我国血脂异常人群中,占比更大的不是低密度脂蛋白胆固醇升高,而是高密度脂蛋白胆固醇降低和甘油三酯升高。

按照目前的治疗原则和相关指南,他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物,为了调脂达标,临床上应首选他汀类调脂药物。另外,无论是否选择药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。他汀类药物作为治疗血脂异常最重要、最基础的一种药物,可以说是医生防治血管病的重要武器之一。他汀也是心血管领域研究证据最充分的药物,可防止或减少心脑血管事件的发生,降低死亡风险。2020年《美国医学会杂志》发表一项涉及30多万人的大型回顾性分析表明,75岁及以上老年人服用他汀类药物的全因死亡风险比未使用他汀类药物者低了25%,死于心脏病或中风等心血管事件的风险降低了20%。对于已经得了心血管疾病(包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化性疾病)的患者,即便血脂正常,也应该用他汀类药物,以进一步降低冠心病和脑卒中复发的风险。尚未罹患心血管疾病的人群,如果预测其发病风险高,也推荐使用他汀类药物预防。

基于庞大的发病人群和相对简单可行的防控措施,基层医疗机构应该成为血脂异常筛查、诊断和治疗的主体。我们依赖基层医疗机构发挥“守门员”的作用,守住心血管病防治的大门,但在这场阻击战中,本应该成为基层医生重要武器的他汀,却在一半多的基层医疗机构难觅踪迹,可想而知血脂管理的困难。

在调查中发现,基层医疗机构配备的降脂药物中,宣称有降脂类功能的中成药有100多种,其中血脂康占比最高。降脂中药是否可以替代他汀呢?血脂康是降脂效应得到明确证实且使用最广泛的一类中药,尽管它具有类他汀的作用,降脂作用却相对柔和,对风险较高的人群来说,很难达到有效降脂作用。其他降脂中药的效应及改善预后的作用更是有待证实。

鼓励基层医生担起血脂管理的责任

他汀早已列入国家基本药物目录清单中,从理论上说,所有基层医疗机构都应该配备。然而,当前基层医院之所以仍然缺乏他汀,背后有一些复杂的原因:有过去遗留的一些弊端,包括药品推广等问题,如有的村卫生室药物配备由乡镇卫生院决定,村医进药得先垫付药品货款,导致村医不愿意进一些价格偏贵的药物;基层医生水平不足,导致他汀使用不够,有的医生甚至还使用已淘汰的降脂药——烟酸;患者健康素养不够或考虑到价格因素,对他汀药物使用依从性不高,擅自停药或更换便宜药物的人大有人在。他汀配备不足非常不利于心血管病防控,此次大型研究就是希望引发政府及社会各界对血脂异常和基层的关注,针对性做出改善:

改善他汀可及性。政府及基层医疗机构管理者应该关注基层心血管慢性病相关药物的配备情况,并建立基层医务人员参与心血管病防控的有效激励机制。近年来,政府先后出台了一系列政策,如药品集中采购、扩大医保报销比例、慢性病常用药物纳入医保报销范围等,使得他汀等药物的价格大幅度降低,很大程度上缓解了老百姓长期服用他汀的负担问题。

提升基层血脂管控水平,推进分级诊疗政策落地。加强基层医疗机构筛查、诊断和治疗血脂异常的能力。调查中发现很多血脂异常患者并不知道自己有血脂异常问题,一些基层医疗机构不具备血脂筛查和对服用降脂药人群进行安全性监测的检测设备。基层医生的知识更新也相对滞后,需要加强培训,提升基层医疗能力,真正将需要心血管疾病预防的人群吸引到基层医疗机构,为实现分级诊疗做准备。只有离患者最近的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室的医务人员能发挥作用,心血管疾病预防情况才会大有改善。

加强患者科普教育。血脂异常知晓都达不到,更谈不上治疗。目前,100%该使用降脂药的人群中有80%多没使用,可能更主要的原因是患者没意识到应长期服用他汀类药物。▲