中国医学科学院医学信息研究所卫生体系与政策研究中心主任、研究员  王  芳

“老有所养，老有所医”，老年人能够获得方便适宜的医疗服务，身心健康，才能安心养老、安享晚年。打造这一保障体系，基层医疗卫生机构是关键，是医养结合的“主战场”。

基层医疗有天然优势

居家养老依托社区，基层医疗主要阵地也是社区，因此社区医养结合建设中，基层医疗有不可比拟的优势。

便捷性。近些年，我国着力打造基层医疗卫生“15分钟服务圈”，让社区居民能及时获得最基本的医疗卫生服务。因此，基层医疗机构是百姓“家门口的健康守护者”。

综合性。基层医疗机构是老百姓接触卫生体系的第一环，能满足不同年龄居民的基本需求，做到从疾病预防、筛查、诊疗、康复的连续性服务，这有益于多病、共病老人的健康管理。

经济性。基层医疗机构应解决大部分基础健康问题，少部分疑难杂症可通过转诊推荐到上级医院获得专科服务。因此，基层医疗机构只需配备适宜设施设备，应用适宜技术，运营成本相对大医院较低，百姓就医费用也会大大降低。

而且因处于同一地域，基层医疗机构更了解当地居民文化、语言、生活习惯和疾病流行情况，服务具有更好的心理和文化适应性，与社区居家养老需求有更高的契合性。发展基层医疗有益于社区居家“医养结合”更高质、高效，帮助老人有质量、有尊严地度过晚年。

服务能力有待提高

在建设社区医养结合体系过程中，基层医疗作用越来越受到关注。在国家政策的引导下，各地积极探索，以基层医疗助力医养结合发展。但就目前情况来讲，由于能力有限，其覆盖面、服务质量都还有很大发展空间，因此提升基层卫生服务能力，是当前推动医养结合的关键问题之一。具体问题体现在以下几个方面。

医护人员紧缺。在医疗体系相对发达的国家，全科医生数量占医生总人数的比例较高，部分国家甚至达到50%左右，是名副其实的主力军，而我国还不足10%。2018年初，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中提出，到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，我们还需培养30多万全科医生。此外，发展医养结合所需的其他专业人才，如老年医学、康复、护理等人才也严重缺乏。以目前基层医疗卫生人员的数量，应对现有基本任务都有挑战性，在此基础上拓展医养结合服务，困难可想而知。造成这一现状，基层岗位吸引力不够是主要原因。目前，基层医务人员平均收入还不到二级以上医院的50%。包括薪酬机制在内，激励机制、职业发展前景、家庭发展困境等问题，都是人才下沉绊脚石。

服务能力有限。基层医疗卫生机构场地面积、设施设备，尤其是康复护理床位设置、辅助器具应用等，也都很难满足老人需求。此外，现有卫生服务体系下，由于针对性训练不到位，医护对老年人的健康照料能力也远远不够，导致服务专业化程度不高。

服务动力不足。由于保障制度不健全，基层投入力度有限，再加上定价机制不完善，基层服务价格普遍偏低，难以体现医护劳务价值，导致基层医疗卫生机构开展医养结合服务的动力不足。此外，由于医养结合服务对象的特殊性，服务难度相对更大，如激励不够则难以激发其动力。

随着老龄化的快速发展，传统医疗卫生服务体系要逐渐转型为以满足老人健康需求为导向的整合型卫生服务体系。要充分发挥基层医疗卫生机构在医养结合服务中的主力军作用，根本策略是给基层赋能、赋权。赋能，就是给基层适宜的设施设备，足够的人才、资源和技能；赋权，就是让基层医疗机构做居民健康管理的主导者，健康资源的协调者，真正当好居民健康的“守门人”。要提升服务能力，首先要转变服务理念。调整知识结构，针对老年人健康问题进行有针对性的训练，提升专业化服务水平。通过加大全科医生和护理人员培养培训力度、采取医生多点执业、鼓励离退休医务工作者参与医养结合服务等途径，壮大服务队伍。通过建设社区乡镇医养结合中心，增设康复护理床位等硬件设施，提升基层医养结合服务的整体水平。

医养衔接，要解决四大问题

养是基础，医是保障，如何将“医”顺畅地嵌入到“养”中，实现“医”“养”无缝衔接，要解决四大问题。

部门不协同。医养结合涉及众多行政管理部门，如卫健、民政、发改、财政、住建、人社等。目前，部门协作机制还没完全建立，工作推进难度较大，导致政策上不衔接、不协调问题突出。因此，首先应在顶层设计上达成共识。建议建立联席制度，多部门定期共同商讨工作中遇到的问题，以减少、避免政策不协调导致的种种问题。

制度不健全。目前，保障制度的不健全是推进医养结合发展的最大障碍之一。资金不解决，市场难发展。国际上一些先行步入老龄化的国家，通过建立长期照护保险制度，或设立老年长期照护服务项目，给予失能失智老人照护保障。目前，我国在多个省市开展了长期照护保险制度的试点，积累了一些经验，但在筹资、保障范围、保障水平及相关配套标准等方面，还需进一步探讨与明确。

行业不规范。为适应医养结合发展需要，我国近几年出台了一些涉及康复、护理、安宁疗护、机构管理等相关的规范、指南和标准，对规范开展服务、提升服务质量发挥了重要作用，但还远远不够。例如，我们还需建立完善的老年长期照护需求评估体系，使老人的需求状况可以得到综合、科学的评估，为服务的合理提供奠定基础，也是将来确定保障范围和支付标准的依据。这是建立长期照护保障制度的前提。基层医疗卫生机构给老人提供的服务，只有在以上体系建立后，才能分类管理，明确内容和形式。

信息不对接。“医”和“养”要做好衔接，信息的对接和共享非常重要。当前，一方面医疗卫生信息系统以机构、分条块各自建设，导致上下级医疗机构的信息不协同、不连通，条块之间各成体系、相互分割；另一方面，医疗体系和养老体系的信息也存在互不相通问题，医养信息的不对接、不共享严重影响医养服务的有机衔接和融合。如何打破信息共享壁垒，让信息技术更有效助力医养结合发展，是我们面临的重要议题。▲