年龄超过八十,存在多种慢病……8类人谨慎吃他汀

受访专家:北京大学人民医院心内科主任医师  胡大一

河北省人民医院心内科主任医师  郭艺芳

本报记者 董长喜

他汀类药物是治疗高胆固醇血症的一线药物,也是防治冠心病、脑梗死等心脑血管疾病最重要、最有效的药物之一。“人类在应对动脉粥样硬化性心血管病,包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化的过程中,发现通过降胆固醇可以起到防治作用,之后找到的第一个降低总死亡率的药物就是他汀。”北京大学人民医院心内科主任医师胡大一说:“由于它的重要性,有人将之与青霉素发明视为一个级别的成就。”

不过,既然是药,就有发生副作用的可能,长期使用他汀类药物也会出现一些不良反应。河北省人民医院心内科主任医师郭艺芳表示:“总体来讲,他汀类药物很安全,发生严重副作用的风险非常小,绝大多数人可以放心地长期使用,但一些特殊人群在服用时需要格外当心。”

1.高龄患者,特别是80岁以上的老人。高龄患者较其他年龄段患者更易发生不良反应,一方面是老年人常合并多种基础病,需同时服用多种药物进行治疗,药物间会发生相互作用;另一方面,老年人身体机能逐渐衰退,代谢能力减弱,药物容易在体内蓄积,从而增加发生不良反应的风险。

由于高龄患者比年轻人更易出现副作用,所以服用他汀的剂量不能太大。根据我国2020年发布的《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》,不推荐高龄老年患者常规应用他汀类药物进行一级预防;如75岁以前具有一级预防的指征并已使用他汀,在75岁后视共病、营养状态和不良反应等情况可继续或减量使用;老年患者在调脂治疗达标的基础上,可首选亲水性他汀类药物(普伐他汀、瑞舒伐他汀),以减少对肝脏和肌肉的影响;首次应用他汀类药物治疗,应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。此外,用药还需考虑治疗成本、药物特性和相互作用、患者体能、虚弱程度以及余寿等因素。

2.孕妇及哺乳期女性。他汀会减少胆固醇以及来自于胆固醇的其他生物活性成分的合成,这些成分有些是胎儿生长所需的,因此孕妇在使用他汀时,可能会对胎儿造成影响。美国食品和药品管理局(FDA)2021年发布公告强调:大多数患者一旦确定怀孕,应停止使用他汀,但对于某些心血管疾病高危的孕妇来说,他汀仍可预防主要不良心血管事件。

对于需要哺乳的产妇,建议停用他汀,因为部分他汀可进入乳汁,可能对婴儿有害。大多数产妇停止哺乳后,可再重新应用他汀。如果产妇确需一直应用他汀,则应停止哺乳,以配方奶或其他替代物喂养婴儿。

3.有肝脏损害的患者。若患者存在肝功能易损因素,如慢性肝炎、非酒精性脂肪肝等疾病,服用他汀类药物时较常规人群更易出现药物性肝损害。他汀类药物的主要代谢场所是肝脏,其肝脏损害主要导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶的升高。他汀类药物引起的肝脏损害通常在用药2周后出现,临床上,一般建议服用他汀后转氨酶升高至正常值上限3倍以上者减量或停药。

转氨酶升高的严重程度与他汀的种类、剂量有关,停用或换用其他降脂药,肝功能大多能自行恢复。与阿托伐他汀、瑞舒伐他汀相比,匹伐他汀可能更安全。有研究对比服用这3种药物的治疗人群后发现,匹伐他汀所致肝酶增高的患者比例最低,比阿托伐他汀少50%。

4.同服其他药物的患者。大多数他汀类药物主要经CYP酶(一种细胞色素氧化酶)代谢,当它们与经该酶代谢的药物共同使用时,就容易产生相互作用。其中,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通过CYP3A4进行代谢,应尽量避免与相互作用较明确的药物同用,如胺碘酮、地高辛、华法林、维拉帕米、地尔硫卓、咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗菌药物(如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)、利福平、抗抑郁药等。此外,常见的降压药氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用,与辛伐他汀合用时,后者的日剂量不能超过20毫克。

5.甲状腺功能减退的人群。甲减患者代谢功能降低,机体对很多物质的代谢都会受到影响,其中就包括血脂,因此很多甲减患者出现了高胆固醇血症。这种情况下,应该首先治疗甲状腺疾病、纠正甲状腺功能,胆固醇水平可随着患者甲状腺功能的恢复而降低,甚至恢复正常。据统计,初次诊断为甲减的患者中,有高达79%伴有肌无力、疼痛、痉挛、僵硬等神经和肌肉症状,即部分甲减患者同时合并肌酶异常,对这类患者给予他汀类药物,会增加发生横纹肌溶解综合征的风险,故应慎用;如果医生认为确实有需要,已使用他汀的甲减患者应做好自我监测,定期检查肌酶水平,如果出现肌痛等症状,应及时就医。

6.有糖尿病风险的人群。近年来有研究显示,长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险,其机制可能与该药会扰乱胰岛素信号通路,影响胰腺B细胞功能有关。新发糖尿病的风险与他汀类药物的用药种类(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀较高)、剂量及使用时间密切相关。对于存在糖尿病危险因素的患者,如出现代谢综合征、体重指数(BMI)≥30、快速血糖受损、糖化血红蛋白>6%等任何一项或多项的,服用他汀期间应密切关注血糖问题。对于老年患者群体,尤其是需要强化他汀治疗的老年人群,其新发糖尿病的风险远高于年轻人群,应注意监测血糖情况。

不过,他汀类药物对于新发糖尿病的风险远低于对心血管系统的保护作用(风险比是1:9)。此外,胡大一特别提醒,目前并未有明确证据表明糖尿病患者接受他汀类药物治疗可能会导致血糖控制恶化。“新发糖尿病与他汀的剂量相关,主要见于长期高强度大剂量使用他汀的患者。”胡大一说,临床可以通过调节他汀的剂量来控制这一风险。

7.严重肾损害及正在透析的患者。他汀类药物可通过横纹肌溶解综合征诱发肾小管阻塞,导致肾小管损伤和局部缺血、坏死。服用他汀期间,若出现不明原因的良性蛋白尿,这可能与其可抑制小分子量蛋白质的肾小管重吸收有关。此外,目前没有明显证据表明他汀类药物对透析患者有保护作用。

8.大量喝酒的人。喝酒会加重肝脏损害,服用他汀后喝酒,或者喝酒后服用他汀,都容易出现副作用。“所以,需要长期吃他汀的人尽量不要喝酒,尤其不能大量喝酒。如果晚上应酬多,经常喝酒,最好在早晨吃他汀。”郭艺芳说。

除了酒精饮料,柚子和葡萄柚(俗称西柚)汁也会增加他汀的不良反应风险。柚子中含有的呋喃香豆素成分能够显著抑制肠道的CYP3A4酶,减少药物在肠道的代谢,因此应该避免或谨慎与他汀类药物同服。

最后郭艺芳提醒,在批准剂量范围内,他汀类药物具有良好的耐受性和安全性,但中、高剂量应慎用,“他汀的用药剂量越大,越容易发生副作用,所以我国多数专家都明确反对使用过大剂量的他汀。”对于已经发生心脑血管疾病的人,仍应该积极使用他汀,不能因为过度担心其副作用而拒绝使用;在治疗过程中需要注意监测,发现副作用应及时调整治疗方案;为减少不良反应,服用他汀类药物应严格掌握适应证和禁忌证,充分考虑患者体质和用药史;若非急性病变,原则上从小剂量开始,不宜轻易超剂量用药,同时也要密切监测不良反应。▲