胰岛素,基层要敢用会用

加强医生培训 丰富药物品种 简化使用难度

受访专家:中日友好医院国际医疗部名誉主任、阜外心血管病医院内分泌和心血管病中心主任 李光伟

一直以来,我国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的时机就比较晚。在《中华全科医师杂志》上发布的《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》更是指出,基层医生在启用胰岛素和胰岛素强化治疗方面存在一定困难,基层患者胰岛素使用不规范,导致了基层血糖达标率较低。

村医:基层控血糖,有种无力感

翟大龙是河北省大名县西未庄乡双未城村的一名村医,自2003年留村行医。提起胰岛素使用,翟大龙就很犯难。“在基层,尤其是乡村,愿意接受胰岛素治疗的患者不多,更何谈胰岛素的合理使用?”

“二甲双胍、格力本脲、格列齐特等口服降糖药是基层糖尿病患者首选。”翟大龙说,在基层20%~30%的首诊患者都已出现严重糖尿病并发症。他讲述,在一次村里的体检筛查中,一名37岁的女性查出血糖值已高达十几毫摩尔/升(正常范围为3.9~6.1毫摩尔/升),出现了典型的“三多一少”症状。翟大龙叮嘱她赶紧去医院治疗,用胰岛素控制病情发展,可这个患者一拖再拖,认为“吃点降糖药就行了,一旦打上针这辈子就没完了。”直到出现了视物模糊,她才就医,结果眼底病变,近乎失明。

翟大龙说,在村里,很多糖尿病患者没有主动监测血糖的意识,再加上饮食、用药不规律,出现低血糖的情况很常见。尽管糖尿病定期复查十分必要,但基层诊疗“失联”常见,“有时需要医生几次催促,他们才能来复查。”

像翟大龙一样的基层医生,时常有种“无力感”。“作为村医,我们只负责测血糖、血压,登记数值,没太多指导和干预患者用药的权利。在基层连糖化血红蛋白(HbA1c)检测都做不了。”他表示,有些患者病情复杂,村医水平有限,会让其去上一级医院治疗。而有的县级医院医生也比较倾向于“短平快”的治疗方案:配置好一定量的预混胰岛素,患者自己拿回去直接用,缺乏全面指导和监测。看着最新更新的“共识”,翟大龙表示,这是比较理想化的治疗方案,但对大多数基层医生而言,他们或是做不到,或是条件受限。

最新调查显示,我国糖尿病患病率已上升至11.2%(世界卫生组织WHO诊断标准),其中,2型糖尿病人数占90%以上。农村糖尿病增长率已超过城市,但基层糖尿病总体控制情况却不理想,知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)都处于低水平。一项针对南方某省的调查发现,社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构中,胰岛素使用率极不平衡,高的超过90%,低的不足10%。

专家:人们对胰岛素误解太多

中日友好医院国际医疗部名誉主任、阜外心血管病医院内分泌和心血管病中心主任李光伟表示,胰岛素是糖尿病患者病情严重到一定程度必须用的药物。基层医疗机构在应用胰岛素治疗中,除了上述问题,还有对胰岛素抵抗、强化胰岛素治疗等概念理解不正确,处理措施不够;对低血糖的危害性认识不足、预防不到位等问题。原因有以下几方面:

许多患者对胰岛素误解太深。调查显示,我国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时,糖化血红蛋白(HbA1c)≥9.65%(指南推荐≥7%)。李光伟表示,即便在城市,很多糖尿病患者也坚持“能吃药就不打针”的原则。多数人认为,“打了胰岛素就一辈子离不开了”。其实不然,现在胰岛素品种和质量有很大进步,不仅可用于急症抢救和中晚期糖尿病严重高血糖,新诊断的病人也可以用。已确诊的糖尿病患者,若联合两种降糖药口服治疗3个月后未达到血糖控制目标,就应尽早使用胰岛素。这些病人经短期胰岛素治疗后,不少人的病情可以得到几年缓解,相当多的人后续可以停用胰岛素或改服降糖药。这个进步可能很多基层医生都不了解,患者误解就更深了。

基层医生知识更新不及时。李光伟表示,近年来,胰岛素种类越来越多,应用越发灵活,对医生临床治疗水平要求也越来越高,什么情况下用,怎么用最合理,用什么种类,剂量如何调整,这些问题很复杂。例如,过去提倡早用胰岛素,现在提倡先用GLP-1受体拮抗剂,减体重、降血糖,效果不好再用胰岛素。这就把胰岛素应用变得更复杂了,即便是一个三甲医院的医生,灵活运用都是有难度的,更何况一个基层医生。因此就出现了“该用的不敢用”“用上的也不对”的情况,患者出现低血糖的风险也比较高。

基层胰岛素不足和医保报销问题。翟大龙介绍,基层的胰岛素品种很少,有的是医生的“惯用药”,患者也倾向于使用医保内能报销的胰岛素药品,报销比例可达80%~90%。医保外用药即便是再好的胰岛素品种,患者通常也不会选用贵的。

呼吁:基层医生须“有人带”

李光伟强调,基层医生使用胰岛素不能光靠自行摸索,必须“有人带”。他建议,国家要加强基层医生培训,定期组织学习,提供基层医生到大医院进修的机会,或者搭建基层医生学习平台,开设远程医疗课程,让基层医生有机会经过合适的途径学习胰岛素用药知识。另外,组织权威专家编写适合基层医生的糖尿病管理手册,以及胰岛素用药的操作规范和流程。在他看来,基层胰岛素治疗应简化,分“傻瓜式”和“智能式”。“傻瓜式”是按基本原则,不会犯太大错误;“智能式”是高度运用灵活。

李光伟说,近年来医学界对糖尿病机理认识变化很大,涉及激素紊乱、病程管理等多方面内容,因此知识更新特别要紧。基层医生应主动学习,紧跟最新治疗理念和方法,多参与临床实践,灵活运用多种胰岛素以满足患者个性化治疗需求。基层医生也要教会糖尿病患者规范的注射操作步骤,做好低血糖管理和预防以及饮食和体重管理。希望患者不要拒绝用胰岛素,治疗要听医生的。使用胰岛素治疗期间,必须要规律饮食运动,吃饭定时定量。家中常备血糖仪,定期去医院复查血糖,做好监测,控好胰岛素剂量。健康人群35开始最好每年检测一次糖化血红蛋白空腹血糖,糖尿病前期人群每半年检测1次空腹血糖或餐后2小时血糖。▲