医保支付将全面改革:改按病种付费,促进诊疗规范……

受访专家:

北京大学公共卫生学院副研究员、中国卫生经济学会理论与政策专委会秘书长 傅虹桥

2021年年底,国家医疗保障局正式启动医保支付方式改革三年行动计划,医保支付改革进入一个新阶段。计划指出,到2024年年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。DRG/DIP模式会给百姓就医带来哪些变化?

医疗费用上涨过快,支付改革迫在眉睫

一直以来,我国医保主要采用“按项目付费”模式。北京大学公共卫生学院副研究员、中国卫生经济学会理论与政策专委会秘书长傅虹桥介绍说,在这种模式下,医院根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目的价格及数量来分别计费。这种模式可最大限度地兼顾患者就医的个体差异性,同时将医疗机构的收入与服务量挂钩,调动了医方提供服务的积极性,促进医疗服务发展和技术进步。但这种模式也可能刺激医疗服务量的增加:一方面,在医患双方信息不对称的情况下,医院可能会出于自身利益考量,对不知情的患者进行“诱导需求”;另一方面,部分有医保的患者可能出于利益考量而主动要求增加医疗服务量。这样,医患双方会共同推动“大处方”“大检查”等过度医疗行为,为国家医保带来严重负担。《中国卫生健康统计年鉴》的数据显示,1980~2020年,我国卫生总费用占GDP的百分比不断攀升,从3.15%提升至7.1%;2008~2020年,医院门诊人均费用也逐渐上升,从约150元/人攀升至324.4元/人,翻了一番。

为遏制迅速上涨的医疗费用,我国相继施行了价格管制、取消药品加成、药占比管制等措施,但效果都不太明显。因此,加快推动支付方式改革成为中国医疗卫生政策界的共识。2019年6月,国家医保局打响医保支付改革全面试点第一枪,确定包括北京、青岛等在内的30个城市作为DRG付费试点城市。DRG模式,即Diagnosis-related Groups,“按病种付费”,医院根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况,将患者分入不同诊断相关组,然后根据本组疾病的治疗成本对每个诊断相关组确定统一付费标准和额度上限。医保部门不再按服务项目支出来支付,而是按照患者所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

2020年11月,广州、深圳等71个城市开始试点DIP付费。DIP,即Diagnosis-Intervention Packet,“区域点数法总额预算和病种分值付费”,医保局在年初根据某地区一个年度的医保基金支出总额预算,赋予各病种单独的分值;年中,各医疗机构根据为参保人员提供的医疗服务来累积本年度分值;年终时,医保局以总额为基础,根据各医疗机构累积分值给医院结算费用。

举例来说,一位需做手术的胆囊炎患者,如果按项目付费,医保局会根据医生在手术中提供多少项目给医院付费,每项操作有固定价格。如果按病种付费,医生将患者诊断为胆囊炎并归入胆囊炎-胆囊切除手术病组后,无论在手术中进行多少操作,医保局最终都会根据该病组的标准来支付一定金额给医院。支付金额标准是医院事先根据上一年度该病组治疗花费的平均金额得出的,实际分组可能还会考虑个体因素、并发症等,更细致。

规范医疗行为,减少大检查、大处方

傅虹桥说,本次支付改革主要就是为了解决医疗费用上涨过快的问题,之前有学者研究发现,北京在施行“按病种付费”改革后,显著降低了医疗费用;广州施行“区域点数法总额预算和病种分值付费”改革后,次均医疗费用(所有住院病人的平均费用)总体降低约3%~5%。

傅虹桥解释说,“区域点数法总额预算和病种分值付费”在规定了费用总额之后,结余留用的钱会直接给到医院,那么医院、医生就有了节约费用的动机,减少不必要的检查、药物、住院时间,相应就会减轻患者负担,利于革除我国医疗系统长久以来的“大处方”“大检查”顽疾。

另外,支付方式改革对医生诊疗行为起到一定规范作用。傅虹桥说,两种模式有利于医疗行为透明化,尤其是按病种付费模式,伴随临床路径的推广。此前,我国各地医疗机构的诊疗行为、诊疗规范、诊疗质量参差不齐,按病种付费能推动医疗机构“同一种疾病,同一套流程,同一套规范”的实现,尽可能减少医疗浪费行为。

应用面临挑战,还需不断完善

傅虹桥表示,支付模式改革对整个医疗体系高质量发展有促进作用,但是,卫生医疗市场的特殊性决定了任何医保的支付制度都不会是完美的。

首先,如何保证医疗质量不下降是亟待解决的问题。对比之前按项目付费下产生的“多提供服务”倾向,两种新模式下,同一病组支付上限和标准一定,医生在治疗中可能会为节约成本而产生“少提供服务”倾向,如果没有配套质量监督制度,可能出现医疗质量下降、推诿病人等问题。有些国家在“按病种付费”基础上增加了P4P,即pay for performance,一部分结余资金会根据质量、满意度考核来发放,要求控制成本的同时也要注意质量。

其次,这两种模式仍需考虑如何防止医院“诊疗升级”行为。“医院仍可能会有‘高套’的行为,即直接将病人的疾病归类为更贵的病种或者病组。”傅虹桥说,这种行为长期以来也会对医保资金的平衡性产生影响。

再次,要真正实现DRG/DIP,还需有专业编码人员队伍和良好的信息化支撑。傅虹桥担忧:“在一些欠发达地区,过去的基础诊断数据、编码可能会比较差,这可能是未来三年要在全国推广这两种模式的一个较大挑战。”

最后,DRG/DIP模式与其他改革措施的配套性问题也值得思考。“现阶段我们医疗卫生体系建设的目标是‘以健康为中心’,增强预防、减少疾病,但这两种模式对预防激励的考虑较少,甚至对原本的‘按人头打包付费下的紧密型医共体’制度下的预防激励会有一定干扰。如何通过医保支付方式鼓励基层人员多做预防、促进健康,仍是一个未来改革中要努力‘破题’的问题。”傅虹桥说。▲