治疗有方向,一切努力都是值得的

山东大学齐鲁医院急诊科副主任医师 陈 良

有天下午,临近下班时间,同事给我打电话,“有位产后6天的女性,大量腹水,找不到原因,很着急!”

我喜欢接受挑战,这是我选择急诊科的原因之一。无论多么艰难,努力之后、水落石出时,那是我最开心的时候。放下电话,我马上去了患者床边。

患者躺在床上,心电监护显示心率很快,肚子膨隆,和怀胎十月没有任何区别。病人觉得肚子胀得厉害,查体发现满肚子的腹水——哪里来的?!旁边尿袋满满的,而且已经呈现些许乳白色的浑浊了。

家属说,下午短短几个小时就有超过2000毫升尿了,但病人肚子还是很胀。再看检验结果,没有低蛋白,显然不是低蛋白血症导致的腹水。家属很明确地说,顺产之前没有这种情况,生孩子后第4天突然出现的腹水,而且越来越多,于是就赶到我们医院来了……

我仔细查看病历,发现她的血肌酐有些高,CT片子上,子宫并不大,腹腔里面全是水的阴影。几天之内出现的大量腹水,这超出我的想象,一时理不出什么头绪。不管如何,得先要看看腹水的样子。我给病人开了“诊断性腹腔穿刺”的检查,当我第一眼看到穿刺针管里的腹水时,暗想:“这和尿是一样的。”

直觉告诉我,病人的膀胱破了。顺产后膀胱破了,这很惊人,我需要寻找证据。CT片上似乎找不到膀胱的影子。病人家属和我描述,她产后没有怎么解小便,开始肚子上可以看到一个包,后来没有了,但肚子鼓起来了。

最直接的办法就是“美兰试验”——在肚子里注射一些美兰(显示为蓝色),如果在尿中发现蓝色,那毫无疑问是膀胱破了。当时我拿不到美兰,这个试验无法完成。我没有任何迟疑,马上找泌尿外科的同事,寻求“不需要美兰试验证实膀胱破裂”的办法。

同事告诉我,一个间接的办法就是,测定腹水的肌酐水平,如果有尿液掺入,腹水肌酐会很高,并且明显高于血肌酐。

我赶紧又联系检验科,给患者查腹水肌酐水平。在电脑前,不停地刷着检验结果,我要第一时间看到答案。然而,当腹水肌酐的结果呈现在电脑屏幕上时,我呆住了:335,和血肌酐几乎相当。难道所有的推测都错了吗?

不甘心,我赶紧电话和检验科联系。一阵交流,才知道实际结果不是335,因为数值太高,检验科同事对腹水稀释了10倍,335是稀释后的结果,那么其实真正的结果是3350,明显高出血肌酐水平,和尿肌酐水平相当,答案出来了:病人是膀胱破了。

再回忆所有的过程,膀胱破裂可以解释病人整个病史过程。病人产后四天小便少,腹部看到包块,后来包块没有了,肚子逐渐胀起来;治疗腹水常用利尿剂,于是越用利尿剂,肚子越胀。

知道了答案,后续治疗就有了方向。虽然筋疲力尽,但这一切努力都是值得的。▲