主讲人：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任 王 宇 □主治医师 王蕴珺

近年来甲状腺癌发病率增势迅猛，其约占全身恶性肿瘤的1%，占内分泌恶性肿瘤的90%以上。按病理类型，甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。乳头状甲状腺癌最常见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的80%左右，及时治疗预后较好，10年生存率可高达90%以上，所以有人称之为“好癌”。但未分化型的甲状腺癌就没那么“温和”，是所有甲状腺肿瘤中恶性程度最高且预后极差的一个病理分类。它的病情进展极快，平均生存期为2.5~6个月，6个月致死率为68.4%，12个月致死率可达80.7%。然而由于甲状腺未分化癌的发病率低、进展快，大众对这一疾病缺乏认知，致使就诊时，往往已有呼吸困难等气管压迫症状，已经错过最佳干预时间。

如此“极其凶险”的甲状腺未分化癌，究竟如何才能做到早发现、早治疗，让“不可治”变为“可治”?这得先从病因说起。

病因。甲状腺未分化癌病因不明，其发生受环境、遗传和激素因素的影响。近年来，对甲状腺未分化癌的发生和发展的分子机制研究有了很大进展，目前发现基因突变可能在甲状腺未分化癌的进展中起重要作用。

临床表现。甲状腺未分化癌多发生于老年患者，发病年龄为65~69 岁，女性较男性多见，临床约80%表现为迅速增大的肿块，其次是声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，主要是由于甲状腺未分化癌恶性程度高、进展速度快，常累及周围结构引起症状。当临床表现为以下症状时，需注意甲状腺未分化癌的可能：

1.患者年龄较大;2.颈前肿物近期增长迅速且质硬固定;3.分化型甲状腺癌多次手术史，颈前肿物复发且增长迅速;4.伴呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑和(或)颈部疼痛症状且进展速度快，约50%的患者就诊时有远处转移。

治疗方法。甲状腺未分化癌的治疗以多学科综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗。经过多学科团队的讨论或实体化的晚期甲状腺癌多学科门诊全面评估，为甲状腺未分化癌患者“量体裁衣”打造治疗方案，多学科团队紧密配合实施治疗方案。

对于可切除的甲状腺未分化癌病人，推荐行甲状腺全切或近全切+治疗性中央区和侧颈区淋巴结清扫。如果有气管或食管侵袭，可考虑行局部区域性切除手术以获得姑息治疗。如果进行根治性切除，则需要多学科综合治疗协作组根据疾病程度、手术根治性、气管和食管重建以及对预期术后治疗(如放化疗)的影响等进行全面讨论后才能做出决定。

近年来，靶向治疗越来越多应用于无法手术切除的晚期甲状腺未分化癌病人。比如，BRAFV600E是甲状腺未分化癌中最常见的基因突变，因此，2018年美国FDA批准BRAF/MEK抑制剂组合(达拉非尼+曲美替尼)用于治疗携带BRAFV600E突变的甲状腺未分化癌病人。除了基因突变和基因融合，甲状腺未分化癌也具有免疫浸润的特点。有研究表明，联合治疗(包括免疫治疗)对甲状腺未分化癌病人有效。此外，回顾性数据分析表明，靶向治疗联合免疫治疗可明显改善甲状腺未分化癌病人预后。

目前，超声仍是筛查甲状腺癌的首选。如超声看到有细沙样、沙粒样等钙化结节，提示出现甲状腺癌的高危因素。除了超声检查，甲状腺功能检测也不可少，如果促甲状腺激素(TSH)较高，患甲状腺癌几率相对高些。必要时还可细针穿刺方式进行细胞学检查。穿刺结果也受一些主客观因素影响，难做到百分之百准确，但准确率高达85%~90%。另外，如果发现颈部有快速增大、质地较硬的结节，在排除感冒、喉咙发炎等因素说话声音变嘶哑，应尽早就医排查甲状腺病变的可能。▲