列净类,降糖护心一箭双雕

天津市泰达医院肾病内科主任医师   李 青

自2008年12月开始,美国食品和药品管理局(FDA)要求,所有新研发的降糖药上市前必须进行心血管安全性评估研究,如果新药有心血管风险,降糖效果再好也不批准上市。这项规定加大了新药上市的难度,可令人意想不到的是,这项“苛刻”要求成了降糖药研发的分水岭和评价降糖药的试金石。

2012年11月,达格列净被批准上市,之后又陆续上市了卡格列净和恩格列净。临床试验结果显示,它们不但对心血管没有伤害,还对心血管有保护作用;不但对心血管有保护作用,对心衰和慢性肾脏病也有治疗作用。

1.保护心血管。2016年12月,FDA正式批准了恩格列净的新适应证:在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡风险,恩格列净也成为首个被批准能降低心血管死亡风险、具有心血管保护作用的降糖药。尽管当时还无法解释其心血管保护的作用机制,但试验结果是明确的。该研究率先打破了以往降糖药不能改善心血管预后的僵局,因此具有里程碑意义。

随后,2017年公布的卡格列净心血管安全性研究,以及2018年公布的达格列净心血管安全性研究,也都分别证实它们有保护心血管和控制心衰的作用,尤其是达格列净对心衰的疗效更加突出。2018年10月30日,FDA批准了卡格列净对2型糖尿病合并心血管疾病患者的心血管保护作用的适应证,这对2型糖尿病的治疗产生了划时代的影响。

2.控制心衰。2019年9月,欧洲心脏病学会年会发布了达格列净改善心衰的研究结果;同年11月17日,美国心脏病学会年会也发布了该药在非糖尿病人群的研究结果。数据显示,在心衰标准治疗基础上,达格列净可显著降低心衰患者因心衰住院或死亡的风险,降低幅度可达26%,而且无论对糖尿病患者还是非糖尿病患者同样有效。这明确证实了达格列净对心衰的控制和改善作用,这也是列净类药物的第一次“跨界”,被证实对非糖尿病人群也有治疗效果。

随后2020年发布的恩格列净心衰研究证实,恩格列净对心衰患者的疗效与达格列净相似。于是,2021年美国心脏学会修订了新版心衰治疗专家共识,其中明确推荐列净类降糖药为心衰治疗的一线药物,其地位与传统的心衰治疗药物相当。

3.肾脏保护作用。上述心血管安全性研究在观察心血管指标的同时,也观察了肾脏指标,结果发现三个列净对肾脏可能有保护作用。2014年卡格列净率先开展了一项由34个国家参与、以2型糖尿病合并慢性肾脏病患者为试验对象的研究,结果发现,卡格列净可以显著降低糖尿病合并慢性肾脏病患者的蛋白尿。▲