诊疗女性,医生多些耐心

·天生敏感渴望被倾听,症状复杂容易遭误判

受访专家:

北京大学人民医院心内科主任医师 张海澄

河南省人民医院老年医学科主任医师 黄改荣

本报记者 高阳

性别差异是医学绕不开的话题,不同疾病因性别不同,可能在发病率、患病年龄、症状、治疗反应上完全不同。美国哥伦比亚大学女性健康研究所最新研究发现,相比男性,女性在诊疗过程中更容易遇到诸多难题,导致女性对慢病诊疗的总体满意度略低。

女性就医满意度比男性低

发表在英国《自然·通讯》上的这篇文章,梳理了2009~2019年的3193项研究,结果发现,许多女性对患慢病后所得到的诊断不满意,主要问题体现在三个方面:1.信任度不足,只有6%的女性表示一直信任医疗体系,男性对医生决定的信任度是女性的3倍以上;2.诊断被延迟,14%患慢病的女性表示,医生不太擅长识别她们的症状,这一比例是男性的2倍;3.缺乏支持系统,53%的女性由男性医生问诊,但事实上,1/3的女性更喜欢女医生。

研究人员认为,信任度不足可能与女性更情绪化有关,女性对诊断和症状的描述可能存在偏差,影响了医患沟通的有效性。美国约翰·霍普金斯大学医学院曾对全美国1100万女性心血管病患者展开调查,结果发现,女性接受的照护可能与男性存在很大差异,根本问题在于医疗服务提供者不听取她们的想法或不尊重她们。

诊断容易被推迟,则与目前大量的生物学研究未考虑性别差异有关。只有53%的生物学研究同时包括男性和女性,在临床研究中,只有17%使用了男女比例平衡的方法,只有4%使用最佳方法来发现两性之间可能存在的差异。由于大多数医学研究都是在男性身上进行的,诊疗标准也是以男性为基础制定的,这让很多医生不能准确识别、判断某些疾病。

男医生问诊女性患者,其实在某些时候效果不是很好。此前,加拿大对130万术后患者分析发现,女性患者接受男性医生手术后更可能出现不良结果。过去也有研究发现,医患性别不一致可能会导致“更糟糕的关系、低诊断率、低估病情严重程度”等。

约翰·霍普金斯大学曾调查发现,1/4的美国女性对医疗提供方不满,女性整体的医疗保健满意度要比男性低12%。在关于生活质量的调查数据中,女性在身体和心理健康部分的得分也低于男性。美国心理学专家艾琳·米克尔表示:“社会期望可能会影响女性对就医经历的看法。例如,女性可能希望更多地参与决定个人治疗方法,或者与男性相比,女性希望与医疗人员之间进行更多互动,这些因素都有可能影响患者的整体满意度。”

男女患病差异不小

“我国在女性患者就医体验和满意度方面,并未做过专门的调查研究。”河南省人民医院老年医学科主任医师黄改荣认为,一些客观存在的问题,确实会影响女性的就诊体验和诊疗效果。比如,女性和男性在患病率、风险因素、症状表现、疾病生理学和对临床干预的反应方面都存在差异。

北京大学人民医院心内科主任医师张海澄表示,男女在生理上存在着天然的差异,女性在不同年龄阶段受到激素的影响较为明显,包括生育、绝经等时期,身体各项指标容易发生波动,且个体差异较大,这也是为什么很多研究更多考虑使用男性数据。但这也造成了一个结果:一些指南的原始参考数据,可能对性别因素导致的差异考虑不足。

从遗传学角度来看,男女染色体不同,不仅影响男女所患疾病的种类,还会影响发病率、临床特征、病情轻重,甚至影响治疗。例如,在免疫力方面,女性通常会“大起大落”,更容易患红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬皮病等自身免疫性疾病。由于很多免疫性疾病的症状复杂且不典型,容易误诊,有的女性患者求医多年得不到诊断,影响了就诊满意度。

女性患某些病后,症状可能不典型。张海澄介绍,虽然男性的心脏病发病率高于女性,但女性在绝经后患病率较高,且症状不明显。例如,在围绝经期前后,血压会忽高忽低,情绪不稳定,睡眠不好。由于女性对疼痛更敏感,易出现针刺样痛、游走痛,即便得了冠心病,症状也常常不典型,一些指标还容易出现假阳性,导致误判或发现不及时。在缺血性心脏病方面,女性大多是小血管闭塞引起心肌缺血,而男性大多是冠状动脉主支血管闭塞导致的。急性心梗后常出现胸痛,但与男性相比,女性更可能出现不典型胸痛,如肩胛骨之间疼痛,或恶心呕吐、呼吸急促等非典型症状。

在用药治疗上,美国一项研究发现,与男性心血管病患者相比,女性患者使用预防性阿司匹林治疗的可能性低35%,使用他汀类药物的可能性低45%,而这些方法都是降低心血管病风险的标准方法。与男性相比,女性每年进急诊室的可能性高28%。

在预后方面,一些女性患者会感觉治疗效果不理想。黄改荣说,虽然55岁以上男女发生中风的比例相近,但是在急性中风后,女性面临的残疾风险要比男性高得多,需要治疗的时间也更长。女性患中风、心脏病的几率都随着年龄增长而升高,糖尿病的并发症比男性多,慢病用药调理后的预期也比男性差。

张海澄说,女性的一些健康危险因素也容易被忽略。由于男女习惯不同,男性吸烟率高,女性吸烟率低,虽然男性肺癌发病率总体高于女性,但近年来统计发现,女性肺癌发病率也有上升,其患病更隐匿,也更容易被忽视。《美国心脏学会期刊》上刊登的一项研究显示,医生对女性患者的这些危险因素关注度不够,很多女性认为她们关注的问题没有得到重视。

多方面提高女性满意度

在多国政府和医疗机构的推动下,从20世纪90年代开始,女性被更系统地纳入参试者行列。张海澄介绍,现有诊疗指南也在尝试对性别作出区分,例如,美国心脏学会等诸多机构会定期发布“女性心脏病预防指南”,我国学术研究机构也曾发布关于中国女性心血管病预防的专家共识、女性冠心病预防指南等。但要想全面提升女性患者的诊疗满意度,需要医疗机构、医生、女性患者自身多方参与。

医疗机构在管理方面要落实“让病人满意”的工作目标。黄改荣强调,要改善医院环境,尤其面向大量女性患者的妇产医院,要保持整洁、美观、舒适的环境,使患者对医院产生信赖感。尽量提供“一站式”就诊服务,提高诊疗效率,分时段取号,优化就诊流程,减少检查等环节的排队等候时间。

张海澄指出,目前一些临床医生对女性相关的专家共识学习积极性还不够,需要进一步加强。医生要对女性患者进行必要的科普和解释,将患者与医疗工作者沟通中存在的性别差异记录下来并加以总结、解决,有助于改善女性患者的治疗结果。“男女医生的沟通方式确实存在差异。这也给我们男医生‘敲响警钟’。作为男医生,我们要照顾到女性的个体差异,提供更好的沟通和服务。”张海澄说。

两位专家建议,女性患者要注意以下几点:1.就医前要做好充分准备,梳理既往病史、用药史、手术史,包括症状什么时候出现的、持续时间、疼痛程度等。还要了解自己的家族病史,有哪些风险因素,有助医生做出明确诊断。2.面对医生时,女性患者更容易尴尬、害羞、不安,对病情难以启齿、隐瞒可能妨碍明确诊断。建议女性患者清晰、如实地陈述病情,尽量避免描述偏差。3.女性的个人健康意识强,但也容易受到养生偏方、网络宣传疗法的误导。建议积极配合正规医院的医生做好治疗,给予充分的信任,不要自行用药、减量或停药。4.为避免诊断出现偏差,成年女性最好在经期过后就诊,以便接受相关检查或手术等治疗。▲