武汉市第一医院药学部主管药师 刘杨从

汪婆婆前几天又来药学门诊咨询了，这次坐着轮椅被儿子推着来的。年前复诊还好好的，怎么就坐上轮椅了？经问诊才得知，年底她不小心摔倒，导致第4、5节腰椎椎体压缩性骨折，并被诊断为重度骨质疏松，在医院打了“骨水泥”，医生让她注射唑来膦酸针治疗骨质疏松。用药期间，她牙龈反复发炎，医生嘱咐她暂时不能用药了，于是就特地来药学门诊咨询该怎么办。

人体骨量的平衡，实际上是两种骨细胞的较量——成骨细胞“厉害”，骨量就增加；破骨细胞“占优”，骨量就减少。因此抗骨质疏松治疗药物主要有三大类：抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物和双重作用的药物。唑来膦酸是双膦酸盐类药物，通过抑制破骨细胞，使成骨细胞相对占优势，从而增加骨量。这类药物还包括口服的阿仑膦酸、利塞膦酸。

双膦酸盐类有个罕见的严重不良反应叫“双膦酸盐类相关性颌骨坏死”，典型表现是坏死颌骨暴露、颌骨疼痛、肿胀、脓肿和皮肤瘘管等。该不良反应的发生机制尚不清楚，可能是由于颌骨的生长修复比其他骨头快，而双膦酸盐更容易富集在颌骨表面，它除了抑制破骨细胞外，还有抗局部血管生成的作用，如果再有口腔炎症，就会加速颌骨局部缺血坏死。所以患者用药期间应谨慎进行牙体牙髓治疗、拔牙、种牙等口腔侵入性操作。

有研究表明，注射唑来膦酸针比口服该类药物发生颌骨坏死的概率要高，且用药时间越长、剂量越大，越容易发生。疗程一般是打针≤3年，口服≤4年。疗程结束需评估患者的获益风险，再决定是否继续用药。有牙周炎、牙龈炎、根尖周脓肿等口腔炎症的人群，以及有拔牙、种牙及牙颌骨手术史的患者，都是极高危人群。此外，合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病、接受放化疗、使用类固醇激素或抗血管生成的药物、肥胖、高龄女性、嗜烟酗酒者，亦为高危因素。

建议有口腔相关问题的人群使用双膦酸盐前先看口腔科，痊愈后再开始抗骨质疏松治疗。有上述危险因素的患者，使用双膦酸盐期间应定期到口腔科随诊，治疗前2年每3个月随诊1次，之后每半年1次。出现口腔相关问题时，应主动告诉医生正在使用双膦酸盐类药物。怀疑颌骨坏死或有颌骨坏死倾向者，应咨询骨质疏松专科医生或药师，立即停药2个月以上直至伤口愈合后再恢复用药，或换用其他种类的抗骨质疏松药物替代治疗。

最后还要提醒大家，双膦酸盐类口服药物应在早餐前半小时用凉开水送服，服药半小时内避免躺卧，以免灼伤食道，服药期间还应补充钙剂和维生素D，才能达到最佳疗效。▲