主讲人：东南大学附属中大医院临床药学部博士、主管药师 牛一民

疼痛是每个人都会经历的主观体验，医学上往往对患者这种主观感受进行定量、可视化分析。疼痛评估是合理有效进行镇痛治疗的前提，需遵循“量化、常规、动态、全面”的评估原则。这样医生就可以根据患者的疼痛情况，借助药物给出更具针对性的镇痛治疗方案。

疼痛强度有“分级”

量化评估指用疼痛程度的评估量表等量化标准评估患者疼痛的主观感受，需患者密切配合；动态评估指持续动态评估患者的疼痛症状及变化状况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、疼痛原因和类型、疼痛发作情况、止痛治疗情况等；全面评估是对患者的疼痛及相关病情进行全面评估。疼痛强度评分法一般分四种类型：

1.数字评价量表。用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛（不能入睡或从睡眠中痛醒），10为剧烈疼痛。这是目前临床广泛应用最简单、最常用的测量主观疼痛的方法之一，容易被患者理解和接受。

2.视觉模型评分法。一条长10厘米的标尺，一端代表不同，另一端代表剧烈疼痛，让患者在量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做标记，以此评估患者疼痛的程度。

3.修订版Wong-Baker面部表情疼痛评分法（如图）。要求患者对整体疼痛程度从0~10评分，提供6种面部表情的卡通图片，来形象表达分支区域所代表的疼痛程度，该方法易掌握，更适于儿童、老人、文化程度较低、表达困难及意识不清、有认知障碍的患者。

4.口述描绘评分法。常用5点评分法：①轻微疼痛；②引起不适感的疼痛；③比较难受的疼痛；④严重疼痛；⑤剧烈疼痛。

通过患者的疼痛强度分数变化进一步评估镇痛药物是否充足或足量提供，当出现药物不良反应时，给予正确判断和应对处理。

按三个阶梯选药

镇痛药物种类繁多，到底如何选择适合自己的镇痛药？早在上世纪80年代，世界卫生组织就推出了“癌症三阶梯镇痛治疗原则”，并在全世界得到广泛推广和应用。目前不仅限于癌痛患者，对于普遍意义上的慢性非癌痛和急性疼痛患者的治疗都有积极借鉴意义。

三阶梯镇痛简单来说，就是将疼痛按程度进行轻、中、重度分类并对应选择合适的药物和治疗方法，包含以下5项原则：1.首选口服或无创途径给药；2.按阶梯给药；3.按时给药；4.个体化给药；5.注意细节。

按阶梯给药：指根据疼痛程度选镇痛药，根据患者感受将疼痛分为轻、中、重度，分别对应第一、第二、第三阶梯用药，具体如下：

第一阶梯药物：主要为对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物，比如阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布等，通过减少前列腺素合成，降低局部前列腺素浓度，从而减轻疼痛，同时还具有抗炎和退热的作用，适用于轻、中度的疼痛患者治疗，还可作为第二、三阶梯药物的辅助用药，但由于这类药物多有胃肠道不良反应，随着剂量的增加和使用时间延长，其不良反应加重，所以当疼痛持续存在应换药或加用第二阶梯药物。

第二阶梯药物：主要为弱阿片类镇痛药，如可待因、双氢可待因等，以及解热镇痛药组成的复方制剂，如氨酚待因、丙氧氨酚等，主要适用于中度疼痛患者治疗，但使用复方制剂时，应注意解热镇痛药的用量不应超过每日极量。

第三阶梯药物：主要为强阿片类镇痛药，如吗啡、氢吗啡酮、羟吗啡酮、美沙酮、芬太尼和丁丙诺啡等。这类药物直接作用于脊髓丘脑及大脑皮层的吗啡受体，属于中枢性镇痛药，适用于重度疼痛。这类药物可根据止痛需要增加剂量，没有极量限制性，但常伴有恶心呕吐、便秘、尿潴留等副作用，大部分患者需要对这些不良反应进行预防性处理。部分患者可随用药的持续而产生耐受，在给予阿片类镇痛药的同时，常会合用第一阶梯药物，这样既增加阿片类镇痛药的镇痛效果，还可减少阿片类药物的用量及不良反应。

按时给药：指镇痛药，尤其是阿片类药物应按规定的时间先给药，而不是等患者有感觉疼痛时才给予。药物在体内的半衰期及药物在体内的作用时间，如吗啡即释片每4小时给药一次，吗啡缓释片每8~12小时给药，芬太尼透皮贴每72小时给药一次，可以使镇痛药的血药浓度维持在一个相对恒定的有效剂量水平，既可避免药物浓度峰值过高导致毒性作用，也能避免药物浓度过低无法维持疗效。

必要时给药：与按时给药相对应的概念是“必要时给药”，仅用于在按时给药的同时突发性或爆发性疼痛。由于癌痛的病因复杂，临床多样的爆发性疼痛常有发生，此时为了缓解患者疼痛，常临时加用即释强阿片类药物如吗啡片等。但并不是说出现了爆发痛，就应立即增加总镇痛药物的用量，只有一天中必要时给药次数超过3次以上，才应增加每日按时给药的总剂量。同时要特别注意，不能将“必要时给药”理解为患者疼痛难忍要求给药时才给药，尤其是对于慢性疼痛的患者，这种给药方式不但不能有效控制疼痛，还常易诱发严重不良反应。

个体化用药：个体化镇痛药物选择是首先选择镇痛药，其次选择辅助用药。镇痛药常指非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药。由于个体差异，镇痛药无理想标准用药剂量，无论从药物选择剂量确定上，都应更采用个体化治疗方案，特别是阿片类镇痛药，个体剂量差异大，如吗啡的有效剂量范围可以从5毫克/日~500毫克/日。根据成人癌痛治疗指南推荐，应用即释吗啡来进行初始剂量滴定，并在24小时内确定每日吗啡所用量。根据疼痛程度，按时按需增加剂量进行个体剂量的滴定和维持。当剂量稳定时，可用缓释阿片类镇痛药替换短效阿片类镇痛药。停药时，阿片类镇痛药应逐渐减量至停用，避免停药后引起不良反应。

辅助用药包括激素、抗惊厥药、抗抑郁药等多种类型。辅助用药可增强镇痛治疗的效果，并对癌疼所引起的不适症状产生姑息治疗作用，可适用于三阶梯的任何一个治疗阶段。

注意具体细节：重点就是监测药物不良反应并及时处理，使患者获得最佳疗效和最低的副作用。

除了以疼痛程度按阶梯选择适合药物，还可针对疼痛的类型和性质选择适合药物。

急性疼痛。对于急性疼痛，如创伤、骨折、内脏绞痛等可使用一次性哌替啶（杜冷丁），而长期癌性疼痛宜使用吗啡等麻醉性止痛药物。

一般疼痛。对于一般疼痛，如风湿性关节痛、头痛、牙痛等，可口服非甾体类抗炎镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等，但要注意胃肠道不良反应，尤其在长期、大剂量服用的情况下。另外，非甾体类药物长期使用有增加出血的风险，患有出血疾病、消化性溃疡的患者均禁止使用；胃肠道反应较严重或吞咽困难的患者，可选择肛门用栓剂的止痛药，起效也不错。

局部疼痛。对于局部疼痛应尽量外用止痛药，其在肩颈腰背痛、急性扭伤拉伤、手和膝等骨关节治疗中是第一选择，如双氯芬酸钠乳膏、跌打镇痛膏等。

常见误区要注意

误区一：一有疼痛感，就先吃止痛药。疼痛是象征危险的信号促使人们主动、及时采取行动，避险去害，对于身体的健康具有防御和保护作用，因此并非所有的疼痛都需要止痛。镇痛药仅能缓解疼痛症状，不能治疗引起疼痛的病因。对于还没确诊原因的疼痛，如果服用止痛药，会掩盖疼痛部位和性质，影响医生观察病情后做出正确判断。

误区二：多吃几种，止痛效果更好。一般首先使用非阿片类药物，如果用足所用药物剂量仍不能达到止痛效果，可加用弱阿片类药物，如果二者合用后仍不能止痛，则可使用强阿片类药物。癌性痛疼应严格按照世界卫生组织三阶梯止痛。

因慢性疼痛长期使用镇痛药物的患者，会出现药物耐受性问题。同时，用药时间越长，所需要的药物剂量也越大，各种不良反应也就随之而来。为防止或减少药物耐受性，可以尽可能综合应用辅助药物，以加强镇痛效果；交替应用不同类型的镇痛药物而不要单用一种药物；疼痛减轻后，逐渐调整药物剂量，用药的间隔时间也可适当延长；同时配合其他止痛方法进行治疗。

误区三：担心不良反应，止痛药不能吃。事实上，及时、按时使用止痛药，更安全有效，且需要镇痛药物的强度和剂量最低。长期得不到有效镇痛治疗的癌痛患者容易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。因此，不能因担心不良反应，不吃止痛药。▲