中国胸痛中心联盟执行主席、北京大学第一医院心脏中心主任 霍  勇

中国胸痛中心执行委员会主任委员、南部战区总医院心血管内科主任 向定成,复旦大学附属中山医院心内科副主任医师 陆  浩

本报记者  牛雨蕾

2021年7月发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》数据显示，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，推算心血管疾病患病人数达3.3亿。心血管疾病中，以急性胸痛为主要临床症状的急性冠状脉综合征(ACS)，有发病急、病情重的特点，如未能及时救治往往导致患者因急性心肌缺血而死亡。数据显示，2018年全国大约90万人因急性心肌梗死而死亡，即平均每35秒就会有一个人因急性心梗死亡。

构筑急性胸痛救治网络

有数据显示，心源性猝死约占总猝死人数的80%~90%;冠心病相关的猝死占总心源性猝死事件的80%~90%。现有研究表明，心肌缺血30分钟以后就开始出现梗死，3小时后堵塞血管供血区心肌梗死面积可达57%，24小时后可达到80%左右。此前临床研究却显示，我国心梗患者救治具有明显滞后性，患者从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时，令人痛惜的是，急性心梗死亡人群中有2/3因没有得到及时治疗而死亡。

面对心梗，我们并非无计可施。研究显示，如果心梗发病后的前90分钟内到达医院采取相应治疗，死亡率可降到4.2%~4.4%;如果90分钟内没有到达医院，死亡率会上升50%。中国胸痛中心联盟执行主席、北京大学第一医院心脏中心主任霍勇表示：“只要实现早期快速准确诊断、危险评估分层、正确分流、科学救治和改善预后，有效地缩短救治时间，就能降低患者的病死率和并发症发生率。”

2013年9月，第三届中国胸痛中心高峰论坛上，在国家卫计委授权下，中华医学会心血管病分会正式启动中国胸痛中心认证体系，这是继美国和德国后第三个针对胸痛中心的认证体系。经过8年发展，胸痛中心已几乎实现全国性覆盖。截至2021年底，胸痛中心注册单位总数超过5200家，通过认证的胸痛中心数量达到2096家，胸痛救治单元5120家，已经实现全国304个地级市(州)至少有一家胸痛中心，县域覆盖率也高达96%以上。

霍勇介绍：“影响急性心梗患者救治主要有3方面的时间延迟：病人延迟(从出现症状到拨打急救电话时间)、转运延迟(从接到急救电话到接触病人并完成转运时间)以及治疗延迟(从患者进入医院到开始治疗的时间)。”胸痛中心通过多学科间相互协作，优化救治流程，打通生命的“高速公路”。霍勇称：“胸痛中心是一种医疗模式的创新。不仅规范了医院内的胸痛急救方式，还将医疗行为从临床向社会延伸，搭建起一个良性、多层级、多区域联动救治模式。”

中国胸痛中心执行委员会主任委员、中国人民解放军南部战区总医院心血管内科主任向定成指出：“我们胸痛中心的质控报告结果显示，全国胸痛中心认证单位的急性高危胸痛疾病的诊治规范、诊治速度明显加快，救治效率显著提升，死亡率显著降低。”

诊疗方式朝规范化发展。建立胸痛中心前，全国急性冠状动脉综合征临床路径(CPACS)研究数据显示，只有1/3的ST段抬高急性心肌梗死患者接受了再灌注治疗。而2021年，通过胸痛中心认证单位的发病12小时以内ST段抬高急性心肌梗死患者接受再灌注治疗的比例达到85.6%。

院内救治时间效率指标显著缩短。据统计，中国胸痛中心成立后，接受急诊介入治疗的急性心肌梗死患者从进入医院大门到开通血管时间从2012年115分钟平均下降到2021年75.5分钟。基层医院溶栓患者入门至开始溶栓的平均时间从2017年43分钟下降到2021年32分钟。

院内死亡率显著降低。数据显示，ST段抬高急性心肌梗死患者的院内死亡率从胸痛中心建设前的10.1%降低至3.62%。可见，通过规范化、标准化胸痛中心建设，总体有效地改善了医疗服务，提升了各级医疗机构急性心肌梗死救治水平。

基层医院、大众教育为胸痛中心建设短板

胸痛中心在多年的发展中取得了很多成绩，但在具体建设过程中也暴露出一些短板。

县级医院和乡镇卫生院的急救能力亟待进一步提高。向定成指出：“尽管大医院的院内救治时间已显著缩短，但需要转诊的患者从首次医疗接触到开通血管的时间仍较长，说明在基层医院耽误的时间较多。”复旦大学附属中山医院心内科副主任医师陆浩解释说：“胸痛中心的模式一般需要急诊、心内、心外等等多科室协同作战，对配合的要求比较高。我在一些基层医院实践的过程中发现，一些医院院内协调方面常出现问题，对胸痛中心相关管理模式贯彻也不够彻底。”

向定成团队对全国253家胸痛中心急性心肌梗死患者的相关研究也显示，急性心肌梗死总住院死亡为4.0%，二级医院的死亡率(4.1%)高于三级医院(3.9%)。急性心肌梗死院外总死亡率为6.0%，二级医院(7.8%)高于三级医院(5.2%)。结果表明，二级医院相对三级医院存在专业人才短缺、设备设施落后、医疗能力不足等问题。

大众教育是胸痛中心建设中最大的短板。霍勇称：“我们研究发现，78%的患者死亡都是发生在家里的。”今年年初，霍勇团队在《柳叶刀区域健康·西太平洋》期刊上发表一篇研究，利用中国国家死亡监测系统(覆盖31个省市区3亿多人口)对2008~2020年共710万例心血管疾病死亡数据分析后发现，我国77.13%的心血管死亡发生在家中，18.49%发生在医院，1.69%发生在养老院，1.13%发生在去医院的路上，还有1.56%发生在其他地点。在所有家中心血管疾病死亡中，农村居民约占3/4，是城市居民比例的3倍。

向定成也指出：“群众的疾病知晓率、呼救意识和自救能力均有很大提升空间。”他的团队对全国253家胸痛中心急性心肌梗死患者的相关研究数据也表明，胸痛中心急性心肌梗死患者院外总死亡率为6.0%，显著高于院内(4.0%)。向定成认为，造成这一现象主要有三方面原因：

第一，患者延误情况仍然严重。目前，心梗患者发病到首次医疗接触时间较长。经过近10年胸痛中心建设，尽管已经从胸痛中心建设前的平均350~400分钟缩短到300~320分钟，但仍远超120分钟救治黄金时间窗。

第二，救护车呼叫率仍比较低。如果患者及时呼叫120，就能为自己争取到从发病地点到医院途中的救治时间及获得专业医护人员的治疗，从而挽救更多心肌细胞。目前全国心梗患者呼叫120入院的比例从胸痛中心建设之前的8.4%提高到12%~13%，但仍未改变绝大多数患者自行到医院的局面。

第三，心脑血管疾病的相关危险因素仍未能得到有效控制。高血压、吸烟、糖尿病、血脂代谢紊乱等都是心脑血管疾病高危因素，很多患者患病后慢病管理仍未做到位，我国的急性心肌梗死发病率仍在继续升高。

坚持为患者提供规范、快捷诊疗

向定成说：“坚持高质量为患者提供规范、快捷诊疗是胸痛中心永恒的主题。”

保证胸痛中心高质量运行。向定成介绍说，一方面，他们不仅在认证环节严格把关，还采取3年再认证措施，即所有通过认证的单位都需要在3年后进行再认证，以防止部分医院通过认证后放松质量。另一方面，正在逐步建立更加完善的胸痛中心常态化外部质控机制，也就是建立定期或不定期的质量检查机制，确保胸痛中心的常态化运行和持续质量改进，为患者提供最佳的急救服务。

推动基层胸痛救治单元建设。向定成说，胸痛中心非常重要的一项任务就是推动全国乡镇卫生院(农村)和社区医疗卫生服务中心(城市)建立胸痛救治单元。我国现阶段医疗资源分布不均，对于尚不具备开展急诊介入治疗条件的地区，应采取本院溶栓后转运至有急诊介入治疗能力的医院，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，才能提高急性胸痛患者的整体救治水平。因此，他们要求，附近的上级胸痛中心单位及基层胸痛中心单位都要积极帮助这些最基层的医疗机构，建立胸痛救治网点。“如果把这些处于老百姓身边的医疗机构急救通道建立起来，就能大大缩短急性胸痛患者的救治时间。”向定成说：“我们把胸痛救治单元称为急救过程的起跑第一公里，也是胸痛急救的网络建设最后一公里。”

大众教育是胸痛中心的最后堡垒。霍勇称：“一方面，患者需要知道胸痛后第一时间该如何处理;另一方面，也需要知道日常生活中如何预防心脑血管疾病。”在胸痛后的处理方面，患者需要了解三方面内容。首先，当出现持续20分钟以上不缓解的急性胸痛症状需要紧急就医时，第一时间拨打“120”而不是等待家人或者咨询熟人。其次，呼叫救护车非常关键。心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者发病早期随时会发生心脏停跳，在救护车上会有人急救。最后，如果患者已到达医院，请务必前往急诊科分诊台即胸痛中心就诊，切勿自行在门诊挂号等待排队。

向定成称：“建好的数千家胸痛中心如何发挥应有的效益，很大程度上也取决于老百姓对胸痛中心如何认识。”他认为，首先需要让所有老百姓认识到“胸痛中心就是救命的快速通道”，在此基础上应充分信任胸痛中心的医护人员，遵从他们提出的医疗建议。“对于急性高危胸痛患者而言，对医护人员多一份信任就是给自己或亲人多一份存活机会。”向定成说。他们还要求胸痛中心必须实行急性胸痛优先，要建立和落实先救治后收费的机制，要对急救过程的每个时间节点进行客观的记录，最大限度地缩短抢救时间，让生命处于危险境地的患者活下来。▲