主讲人：中南大学湘雅医院咽喉嗓音外科专家团队

随着人们健康意识的提高，体检越来越普及。与此同时，不少人被查出甲状腺结节，部分患者需要手术治疗，但术后可能会出现声音嘶哑等问题，给患者带来不小的心理负担。本期，就大家关心的甲状腺术后问题进行答疑解惑。

问题1：甲状腺手术的范围没有到达喉腔和声带，为什么还会出现声音嘶哑？

解答：甲状腺形似蝴蝶，呈H型位于颈前正中喉和气管前方。在甲状腺后方靠内侧、左右各有一根名为“喉返”的神经，喉返神经的主要功能是控制声带运动。切除甲状腺肿物时，多数需要分离和解剖喉返神经并避开。部分患者神经受刺激水肿，也有部分恶性肿瘤患者喉返神经被肿瘤侵犯，都可能出现术后喉返神经功能异常而导致声带不能运动，从而引起术后声音嘶哑。另外，全麻插管也会引起术后咽喉或声带水肿，导致声音嘶哑；还有部分患者由于麻醉插管，导致环杓关节（声带运动的关节）脱位，出现手术后声音嘶哑。

问题2：声带如果不能运动，声音就嘶哑了，这是什么原理？

解答：声音产生有四个要素：喉软骨、软骨连接形成关节、肌肉舒缩使关节运动、神经放电使肌肉舒缩。平静呼吸时，声带自然开放，气息无阻力地进出；发声时，双侧声带内收，声门关闭，从气管冲出的气流不断冲击声带。与此同时，声带本身也像琴弦一样振动，产生声音。声带运动障碍从两方面影响发声，一是声带在不能内收运动的同时，也失去了本身振动的功能；二是声带不运动，使声门不能完全闭合。二者均可引起讲话费劲和声音嘶哑。

问题3：手术麻醉醒来后，感觉说话很费劲，是不是喉返神经被切断了？

解答：出现这类问题，可能与以下几点原因有关：1.术后喉腔声带充血肿胀。全身麻醉时，需要进行气管插管，插管时导管经过声门进入气管，导管与声带发生接触和碰撞。此外，长时间压迫也可引起喉腔声带充血肿胀，导致患者讲话费力。多数患者术后2~3天能好转，雾化治疗可加速康复。

2.环杓关节脱位。环杓关节是声带运动时的活动关节，部分患者由于环杓关节面浅、关节囊松弛，全麻时气管插管经过喉腔声门，会引发该关节半脱位或脱位，从而导致声带运动不良，出现讲话费力、声音嘶哑、进食呛咳等问题。患者一经确诊，要尽早进行复位手术。

甲状腺手术在分离解剖喉返神经时，部分患者由于神经被牵拉或热器械的热传导，可导致神经水肿；部分患者由于肿瘤恶变可能与喉返神经粘连紧密或侵犯了该神经，完全侵犯神经者，要同时切除该处神经才能彻底“铲除”病变。以上情况都可能出现手术后喉返神经功能暂时或长期丧失，导致术后出现声音嘶哑、讲话费力。

问题4：术后声音嘶哑，首选什么检查，有无痛苦？

解答：要想查明原因，首选纤维喉镜检查。纤维喉镜是以导光纤维作为光源，细条状、柔软、可弯曲的内镜。它的镜头直径细小，画质清晰，在实现微距观察的同时，可将图像放大。检查过程约5~10分钟，首先喷雾和含漱表面麻醉剂，分别对鼻腔和咽腔表面进行麻醉，随后受检者取坐位或仰卧位，经鼻腔或口腔导入纤维喉镜，依次进行鼻、咽、喉检查。检查前无需禁饮禁食，检查后半个小时可正常饮食。

问题5：如何鉴别环杓关节脱位和声带麻痹？

解答：环杓关节脱位指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置，引起声带运动障碍。简而言之，环杓关节脱位属于机械性运动障碍。声带麻痹指支配喉内肌群的运动神经传导通路受损，导致声带运动障碍，可伴有喉感觉障碍。通俗说，声带麻痹是因为声带运动肌失去了神经电刺激，导致环杓关节不能活动，属于失神经性运动障碍。

环杓关节脱位和声带麻痹是声带运动障碍的两种类型，动态频闪喉镜检查和喉肌电图检查可对其进行鉴别。尽管环杓关节脱位患者声带不能动，但神经电刺激依然存在，因此在动态频闪喉镜下仍可见声带的黏膜波；声带麻痹患者因声带肌失神经支配，表现为黏膜波消失。喉肌电图属于神经电生理学检查，可以定性和定量诊断神经肌肉损伤程度，是诊断声带麻痹的金标准。环杓关节脱位属于机械性运动障碍，因此肌电位基本正常；声带麻痹患者的喉肌电图检查则表现为肌电活动减弱或消失。

问题6：环杓关节脱位后该如何治疗？

解答：环杓关节发生脱位48小时后，关节内组织可发生纤维化和强直，因此在24~48小时内进行复位效果最理想。首选局麻下“杓状软骨拨动法”，大部分患者复位后，声音嘶哑症状可立刻改善。复位效果欠佳者，根据关节黏膜肿胀程度，于2~7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3~4次。

问题7：单侧声带麻痹咋办？

解答：治疗单侧声带麻痹，通常采用“三步走战略”。第一步：药物治疗。包括早期给予糖皮质激素、改善微循环的药物，以及营养神经的药物等。第二步：嗓音康复训练。多数单侧声带麻痹可通过系统规范的“嗓音康复训练”改善嗓音质量。第三步：手术治疗。单侧声带麻痹超过6个月，经过药物治疗和嗓音康复训练仍然声嘶较严重者，可考虑到嗓音外科进行手术治疗。

目前，单侧声带麻痹外科手术治疗的术式有：声带注射喉成形术、1型甲状软骨成形术、杓状软骨内移术和神经吻合术。前两类手术分别是通过注射和手术方式，将自体或异体材料植入声门旁间隙，使患侧声带向内移动；杓状软骨内移术是将杓状软骨的肌突向前牵拉，使杓状软骨向内转动，以减小或消灭发音时的裂隙，从而有效改善发音；神经吻合术则通过重建神经功能恢复发音。

目前，综合远期疗效、手术成功率、手术创伤大小，以及治疗费用等因素，医院主要采用杓状软骨内移术。该术式具有创伤小、恢复快、短期疗效显著、远期疗效稳定等优点，术后绝大多数患者对治疗效果满意。

问题8：双侧声带麻痹该怎么办？

解答：双侧声带麻痹，即双侧声带都出现了运动障碍，是一种严重的手术并发症，此时声门裂隙狭窄，常常引发呼吸困难，甚至窒息。双侧声带麻痹的治疗非常棘手，2度以上的呼吸困难首先必须进行气管切开术，以解除呼吸道梗阻。随后可进行喉内径路声门扩大术，主要包括单侧杓状软骨切除术、双侧声带后端切除术。该手术通常在显微镜或喉内镜下，应用二氧化碳激光或低温等离子刀完成，手术目标是扩大声门后部的呼吸裂隙，从而解除呼吸道梗阻，同时最大程度减少手术对发音和吞咽功能的损害，最终拔除气切导管，并恢复喉的正常生理功能。▲