管慢病要解决“下转难”

上海交通大学社区医学与健康管理研究所所长 鲍勇

推进分级诊疗,上下级医院双向转诊,是我国多年来高度重视的医改举措之一。然而,各方力量推动多年,大量慢病患者依然趋向于在大医院就诊。

早在1997 年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出双向转诊制度,不同级别医院间建立医联体,对于危重症、疑难杂症患者基层医院可转诊至综合医院,患者病情稳定后,可返回原基层医院继续治疗或进行慢病管理。此后,落实双向转诊制度在“十三五”和“十四五”的国民健康规划中都是一大重点,利用互联网远程医疗、建立医联(共)体、提高基层诊治能力等多项举措齐发,支持和引导患者优先到基层医疗卫生机构就诊和进行慢病管理。

多年来,各地双向转诊量虽有所提高,但下转与上转相比,仍然差距悬殊。例如,杭州市萧山区第一人民医院医共体的数据显示,2020年,上转至总院的慢性病患者达49858人,下转至基层医院的患者仅518人,上转和下转的比例为96∶1。《中国全科医疗》杂志今年刊登了一项研究,对上海市徐汇区枫林街道2013~2018年双向转诊情况进行分析后发现,作为全国转诊情况相对较好的社区,下转人数与上转的相比,也相差6~7倍(2013上转511人,下转68人;2018年,上转529人,下转79人。)

目前,综合医院与社区医疗服务机构主要有四种双向转诊模式:医院与社区合作、“托管”模式、院办院管、以利益为导向的松散式合作模式。大多数地区采取第四种松散模式,即双方医院构建医联体、签订合作协议,因为在这其中并没有太多经济上的激励,若是综合医院把患者下转到基层医院,医院、医生的收入会降低,而基层医院全科医生收入基本“固定”,双方都缺乏动力。另外,从信任度来讲,大医院医生对基层医院医生的信任度不高,下转后一旦患者出现问题,责任划分也很麻烦。从患者层面来看,医疗服务事关健康生死,通常选择“就高不就低”,有病就去大医院。有些社区卫生医疗机构医护人才、慢性病基本药品都不足,患者就诊意愿自然会降低。

解决慢病患者“下转难”问题,双向转诊的政策激励须抓紧完善。对大医院来说,如果患者每人拨款相对固定,缩短患者住院时间、节约医疗资源,医院经费就可以留下更多,推动慢病患者下转的意愿也就更强。此外,基层医疗机构的服务能力必须加强,地方政府与医疗机构应建立配套的全科医师培训机制、考核机制、激励机制等,提高基层医疗水平。▲