东南大学附属中大医院药学部主管药师 牛一民

老年人通常患有多种疾病，需更多药物治疗。目前，国际上将服用≥5种药物称为多重用药。我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36种。老年人因功能减退，更易存在不恰当用药情况，增加负性事件发生风险，如认知功能受损、跌倒、药物不良反应及高住院率等。临床上，处方精简是老年人多重用药干预的有效手段。

处方精简由5个关键步骤组成：1.全面评估患者的病史和用药史；2.根据药物风险程度，识别风险药物，明确处方精简干预的强度；3.明确药物精简的可行性及确定其优先级别；4.实施计划并精简方案；5.监测、支持并记录。

临床药师需对患者的医嘱进行药物重整，即在患者入院、转科和出院时，药师通过核对新开的医嘱和已有医嘱，比较患者目前整体用药情况（如处方药、非处方药、营养补充剂等）与医嘱是否一致，保证患者用药安全。其目的是预防医疗过程中的不良事件，避免漏服药物、重复用药、剂量错误和药物相互作用等。

目前，国际已有苯二氮卓受体激动剂(BZRA)、质子泵抑制剂(PPI)、降糖药以及抗精神病药4类处方精简指南。

苯二氮卓受体激动剂（BZRA）：BZRA是临床治疗失眠的主要药物，包括苯二氮卓类（氯氮卓、地西泮等）与非苯二氮卓类药物（佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦等）。常见的停药反应为轻度短期的失眠、焦虑等。建议老年人缓慢减少剂量，避免作为治疗老年人失眠的一线用药。

质子泵抑制剂（PPI）：PPI是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物，但长期使用可能发生腹泻、维生素B12缺乏，增加骨折、艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、胃癌的风险；突然停药可能造成胃酸分泌反弹；同时服用氯吡格雷，则可增加胃萎缩、肠上皮化生、直肠癌、肾功能损伤及血管事件风险。老年患者应逐步减量或使用替代药物，减少停药反应及复发。对长期预防性治疗应激性黏膜性病变、药物相关性胃损伤、胃食管反流病者，应停止使用或隔日服用，或选择H2受体阻滞剂进行替代治疗。

抗精神病药：老年人使用非典型抗精神病药物，可增加不良反应风险，如体重增加、加速糖尿病的发作或恶化，甚至增加死亡和脑血管疾病风险。《抗精神病药物治疗痴呆和失眠的精神行为症状（BPSD）和处方精简指南》建议，对于治疗超过3个月、症状稳定的成年人，可逐渐减少和停止抗精神病药物，如每1~2周减少25%~50%的剂量；对于治疗失眠及原发病（如焦虑症、抑郁症），建议停止抗精神病药物，无需逐渐减量。

降糖药：老年人必须严格控制低血糖风险，并明确低血糖可能导致认知下降、跌倒、癫痫发作等严重后果。建议对低血糖发生风险较高的老年人，进行个体化用药，控制低血糖及相关并发症。▲