2024-03-09 农历甲辰年 正月廿九
当白血病“撞见”冠心病

一个多月前,年富力强的杨先生突然觉得全身不对劲,极其疲惫,稍微一活动就感到胸闷气短,反复发烧,到医院化验检查发现全血细胞减少,立即进行骨髓穿刺,结果提示有骨髓增生异常综合征(MDS),伴TP53基因突变阳性,复杂染色体核型。屋漏偏逢连夜雨,平板运动试验提示存在广泛的心肌缺血。

“血液病”和“冠心病”两座大山同时压向杨先生,原本和顺的人生顿时乌云密布。“这个病,别的地方看不了。北京大学人民医院血液科和心脏内外科都很强,只有去北京大学人民医院,你才能有希望。”当地医院医生为杨先生指点迷津。

杨先生来到北京大学人民医院,找到了知名血液病专家江浩主任医师。进一步检查显示,杨先生患有急性髓性白血病(AML),短短3周,MDS已转成急性白血病(TP53/复杂核型),属极高危AML预后分型。

“老杨的这种分型,如果进行传统化疗,中位生存期仅3个月,根据目前的研究,只有通过造血干细胞移植才能治愈。但老杨合并的冠脉疾病尚未明确,对治疗来说是一次挑战。” 江浩介绍道。“能找到我们的患者往往是多方求医、走投无路,作为国家级临床研究中心,我们一定要尽全力帮助他们。”江浩立刻联系心内科副主任刘健教授协助诊治冠脉病变。

刘健分析了平板运动试验的结果,果断地判断杨先生存在严重的冠脉病变,需尽快完成冠状动脉造影检查,并且完成血运重建。“但由于患者有急性髓性白血病,血象降低明显,在贫血的条件下,进行冠脉造影检查风险较高。鉴于患者的血小板水平较低,显著增加围术期的出血风险,也限制了抗血小板药物的使用,大大增加了选择血运重建策略的难度。”刘健表示。

在老杨身上,循环系统疾病和血液系统疾病都同样岌岌可危,二者彼此影响,导致治疗相互掣肘——如果想进行造血干细胞移植,首先要接受诱导化疗,但患者能否承受诱导化疗是个未知数,更何况冠状主干狭窄像一颗“定时炸弹”,随时可能引爆,出现心肌梗死……如想进行微创搭桥手术,急性髓性白血病带来的贫血、出血、感染、浸润,让手术及围术期安全举步维艰,风险指数成倍增长。

冠脉的血运重建,是白血病诱导治疗的基础条件。血运重建后,可大大减低诱导化疗的极端风险。优先解决冠脉主干狭窄问题,成为共识。2021年9月19日,杨先生由绿色通道收至心血管内科监护室,心外科团队同时做好准备,开展冠脉微创搭桥。然而,新问题不断涌现。

杨先生转入心外科第二天,便开始高热、继而出现菌血症,全血较之前呈明显下降趋势,恶性血液病快速进展,目前状态完全不适合冠脉搭桥。此时,又陷入两难境地:手术?急性白血病的进展太快,暂时没有手术机会。不手术?心脏的“定时炸弹”随时可能引爆,同样危及患者生命。

大家踌躇不决之际,一道微光射进来——血液学科在急性髓性白血病领域有了最新进展,新型靶向药物联合方案在不能耐受强化疗的AML患者中取得了比既往化疗更高缓解率,在合并TP53基因突变的AML患者中疗效显著。该方案良好耐受性及更高缓解率是杨先生诱导治疗的最佳选择。

血液科江浩果断决定,先稳住白血病的病情,为患者争取到治疗时间。2021年10月2日,杨先生接受了白血病联合靶向治疗。但进行此项治疗同样充满风险,如果治疗期间发生冠脉事件,猝死风险极高。靶向治疗历时整整3周,杨先生经历了4周严重的全血减低期。幸运的是,其间没有发生严重感染。在医院多学科诊疗团队的保驾护航下,杨先生有惊无险地度过了靶向治疗期,血象也已开始呈现上升趋势。

患者血象最佳状态窗口期有限,解决冠脉问题必须分秒必争。绿色通道再次开启,杨先生转至心外科,立即进行微创冠脉搭桥术。经反复商榷讨论研究围术期及手术方案,在2021年11月5日,杨先生成功接受微创冠脉搭桥术。命悬一线的心脏重归有力跳动!

“急性白血病合并心脏外科手术是世界性难题,既往没有成熟经验。”心外科陈彧主任医师介绍道。在医院血液科强有力的支持下,心外科发挥自身学科优势,将微创、非体外循环、动脉桥技术用于这类患者,大大减少手术创伤,避免血液系统问题给外科手术带来的额外风险,并且患者能够手术后迅速恢复,尽早开始血液病的治疗。

在靶向药物巩固2个疗程后,搭桥术后3个月,北大血研所黄晓军所长带领的海淀病区造血干细胞移植团队,给杨先生使用了著名的“北京方案”,实施了半相合同胞造血干细胞移植。

异基因造血干细胞移植是治愈白血病、再生障碍性贫血等重症血液病最有效方法之一。近20年来,北京大学血液病研究所、北京大学人民医院黄晓军团队突破细胞因子诱导免疫耐受、改善造血微环境促进造血干细胞植入等关键技术,首创国际公认的非体外去T单倍型相合造血干细胞移植体系,使得“父母供子女”“子女供父母”等移植模式取得与同胞相合、骨髓库移植疗效一致。2016年该体系被世界卫生组织下属的世界骨髓移植协会命名为“北京方案”。

目前,“北京方案”推广到我国150余家移植中心以及意大利、以色列等十余家海外中心应用。移植过程基本顺利,杨先生女儿的造血干细胞在其体内顺利植活,移植5周后出院。▲