北京老年医院精神心理二科主任、主任医师 吕继辉 □李晓燕

一位75岁的老年女性，患有糖尿病和周围血管病，因为左足坏疽被送进医院。外科医生建议截除左膝以下的小腿，这样才能保住性命，但是老人拒绝这么做，她认为自己已经活得够长，即使死也要留个全尸。主治医生已经认识她15年了，眼看着老太太越来越“糊涂”，而现在又出现了悲观厌世的抑郁情绪。

这是2007年发表在《新英格兰医学杂志》上的《患者医疗决策能力的评估》一文提到的案例。即使在今天，它仍能引发人们的思考。医生应该尊重老人的意愿不予积极治疗，还是遵从治病救人的原则坚持最佳治疗方案呢?上述案例虽然发生在国外，但类似情况在国内也不罕见。

在我看来，这件事要考虑医学伦理、患者决策能力和法律等多个层面的问题。

首先要考虑的是医学伦理学的5个基本原则：有利原则、尊重原则、自主原则、不伤害原则和公正原则。本案例涉及到其中两条伦理原则，即有利原则和自主原则。让我们看看从这两条原则出发，最好的做法是什么。

有利原则，也叫行善原则，就是要把患者的生命和健康放在第一位，切实为患者谋利益。从这一点上来看，无疑按照外科医生的建议截除左小腿是这位老人的最佳方案，至少可以保住性命，而且术后通过假肢、辅具的支撑，老人仍大有希望保持良好的生活质量。

自主原则是指在疾病诊治中患者拥有自我作主的权利，我的治疗我做主。“以患者为中心”的新的诊疗模式，要求医生除了实事求是地告知患者病情，还要主动征求患者对诊疗方案的意见，患者有权全程参与诊疗决策。如果按照这个原则，就得尊重老人自己的想法，即使疾病威胁生命也不截肢。

在这个老太太身上，从有利原则和自主原则出发所做出的选择似乎是矛盾的。但是，实施自主原则的前提是得确保患者具备相应的医疗决策能力，才能尊重他/她的决定。那么这就引出了另一个问题：如何判定老太太目前是否仍具备医疗决策能力呢?

许多疾病会影响到患者为自己做出治疗选择的能力，比如阿尔茨海默病(俗称老年痴呆症)、脑中风、精神分裂症、抑郁症、谵妄等神经精神疾病;发热、严重疼痛、癌症、昏迷、颅脑创伤等躯体疾病;某些镇静药物的副作用。

某些情况下决策能力的受损是可治、可逆的，如发热、疼痛、抑郁、谵妄等，这些状态纠正后患者还有可能恢复医疗决策能力。有些则是持久性、不可逆的，甚至是越来越严重的能力丧失，比如阿尔茨海默病、恶性肿瘤等进展性疾病。

老年人医疗决策能力的评估是个既专业又复杂的问题。不同国家和地区的法律法规对医疗决策能力的要求和认定程序并不完全相同。一般来说，判定患者可以进行自主决策的基本要求是：能够进行交流并记住交流的信息，即便是很短暂的记忆保留;能够理解医生提供的主要信息;能够了解疾病的基本状况，并知道选择的后果;能够根据相关情况说明自己抉择的理由，在类似的情况下能坚持相同的结论。

很多时候老年病学医生需要在保护患者自主决策能力和避免患者做出不利决定之间掌握平衡。就像这位需要截肢的老太太，到底自己说了算不算，应该由相关多专业成员组成的小组进行专门评估，还要参考家属的意见，必要时也可以寻求伦理委员会、法律部门或其他有关机构的帮助。若涉及到纠纷和法律问题，需要出具有法律效力的医疗决策能力证明时，医疗决策能力的判定程序应该遵循当地相关法律法规。

本着学习的态度，我请教了一名律师朋友。他说，如果上述案例发生在国内，根据我国法律规定，医务人员应当尊重和保障患者的知情同意权。

上述案例中的老年患者已经明确拒绝了外科医生的诊疗建议，此时应当尊重患者的意愿。如果违背患者的意愿强行对患者截肢，相关责任人员因涉嫌故意伤害罪，除承担民事赔偿责任外，还会被依法追究刑事责任。如果该患者越来越“糊涂”或者“抑郁”，达到我国《民法典》第二十一条规定的“不能辨认自己行为”的程度时，应当由其法定代理人决定是否接受医生的治疗方案。特别是治疗方案对患者造成严重伤害(如截肢)时，更应尊重患方的选择权。

需要强调的是，如果情况紧急，在无法征得患者本人或者其近亲属同意时，医生可以采取紧急措施挽救患者的生命。▲