受访专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科主任  匡延平

本报记者  虞晔

医学期刊《柳叶刀》刊登的一项研究显示，中国育龄人群不孕率已从2007年的11.9%上升至2020年的17.6%，估计目前约有3300万对育龄夫妇被不孕问题困扰。同时，中国每年约有30万例辅助生殖技术助孕分娩的新生儿出生。生育问题关系亿万家庭的幸福，但受环境污染、生育年龄推迟、生活压力等因素影响，“生不出、生不好”的人群持续增加，辅助生殖技术成了他们的育儿新希望。

有人一次成功，有人屡次失败

张嫣（化名）与丈夫从校服到婚纱的爱情艳羡他人，但结婚后二人却因为生不了孩子差点离婚。她的丈夫是“三代单传”的家庭，家人十分重视子孙绵延。张嫣说：“是我的问题。由于原发性卵巢功能下降，我的卵巢功能检查AMH值（正常值范围在2~6.8纳克/毫升）只有0.8纳克/毫升，自然受孕极其困难。”那时的张嫣才28岁，她抱着试一试的心态找到上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称九院）辅助生殖科主任匡延平就诊，仅治疗一个周期（即从开始助孕的那一刻起，到全部流程都完成的那一刻止，时间长短要根据身体情况判断）就成功怀孕，并顺利诞下一名健康的男婴。如今，她的儿子已经8岁，学习成绩优异。

陈欣（化名）与丈夫结婚后，因为一直忙于事业，延迟了生育计划。但当他们事业稳定后，陈欣也错过了35岁前的黄金生育期，再也没能盼来孩子。后来，他们到九院寻求帮助，发现是由于她之前做过人工流产，子宫内膜出了问题，医生为陈女士实施了宫腔镜手术，先整理好怀孕的“土壤”，再进行胚胎移植，一次就“播种”成功，喜获女儿。

近日，《生命时报》记者来到上海九院辅助生殖中心，相比上述两个家庭的幸运，记者看到的却是一对对夫妻表情略微凝重，沉默地坐在长椅上候诊。由于生育问题涉及隐私，他们不愿意和记者过多交流。只有一位来自云南的患者向记者透露，她因为年龄大了无法怀孕，辗转多家医院诊治花费60多万元，却依然没有成效。“听说这里是华东地区做辅助生殖最多的，这个科主任做辅助生殖20多年了，所以我们飞来上海一试。因为年龄和经济因素，这可能也是我们最后一次做试管婴儿了。”患者说着说着，眼眶有些湿润。

午休期间，记者进入诊室，匡教授仍在忙碌，左手边放着一大摞病历，每位患者都有厚厚一本。“具体治疗时，即使是同一位患者，不同月经周期的用药也不同。所以，我们必须为每个患者提供高度个性化的诊疗方案，坚持长期追踪记录并不断完善方案，病历本也越来越厚。一些病人可能需要制定超长计划，但也有的患者直到病历本写满了也难以成功。”匡延平解释道。

在匡延平看来，生育年龄过大是个令人无奈的难题。从九院辅助生殖中心的统计数据来看，近年来，特别是三胎开放后，女性患者的年龄越来越高。在10年前做试管婴儿的患者，平均年龄不超过30岁，但2022年医院的数据显示，患者平均年龄为33.3岁。“决定辅助生殖成功率的最重要因素就是女方的年龄，年龄越大成功率越低。”匡延平说，25~30岁是女性生育力和卵巢功能的高峰期，35岁后生育力和卵巢功能、卵细胞质量迅速下降，治疗成功率变低，费用也相对高，不少患者都不得不面临反复促排取卵的痛苦，治疗时间也比较长。

选择适宜的技术

辅助生殖技术能给我国人口良性发展带来怎样的促进作用？匡延平表示，辅助生殖需求在大幅增加，在生育率持续走低的情况下，辅助生殖出生的人口所占比重会越来越高，对我国目前的人口状况起不小的补充作用。不过，许多人对辅助生殖仍然不够了解。

当前我国一般采用什么辅助生殖技术？是否就是大家通常所说的“试管婴儿”？匡延平说，我国已经成为辅助生殖技术实施量最大和水平最先进的国家之一，技术服务种类全，安全性高，治疗成功率与美国、欧洲等发达国家和地区水平相当。根据不同人群的需要，目前主要有三类辅助生殖技术：

第一种是人工授精，即将精子注入女性生殖道内使其受孕。适合人群为年纪轻、卵子质量好、子宫环境没有破坏但性生活质量不高的人群。采访当天上午，匡延平接诊了10多位患者，其中有两位他就建议先尝试两次人工授精，每次约有20%~21%的怀孕率，两次尝试有百分之三十几的几率能顺利怀孕。这种技术相对简单，费用也低。

第二种是将男方的精子与女方的卵子取出，在体外受精发育成为胚胎，再移植入女方子宫内。由于胚胎在体外的器皿中培育了一段时间，这项技术俗称“试管婴儿”，适合精子活力不足和部分子宫、输卵管和卵巢有一些病变的患者。

第三种是针对一些单基因遗传疾病或染色体疾病，在胚胎植入母体前进行遗传学检测的辅助生殖技术。匡延平强调，门诊中很多患者一来就说自己想要第三种技术，以为这样就可以拥有毫无缺陷的“优质宝宝”。其实这是种误解，这种基因阻断技术只能用于因果关系非常清楚的突变基因，针对某一种具体的遗传病，并不能将所有基因全面筛查一遍，去掉致病基因。

“总体来讲，如今的技术水平可以使80%的患者最后通过辅助生殖成功分娩。但是，不孕症往往是很多问题交织在一起导致不能自然怀孕，辅助生殖技术不是万能的，一些求子心切的家庭一定要理解这一点。”匡延平说，辅助生殖技术能解决的问题有输卵管因素引起的“精卵不能见面”、子宫内膜病变、男性严重少弱精子症、严重畸精症、染色体病等。而卵巢早衰患者，解决起来就有难度。从临床来看，近年来疑难病例数在增加，手术导致卵巢功能损伤的、人工流产导致子宫内膜问题的、卵巢早衰等不孕患者在明显增多。

多举措降费，减轻患者负担

通过科学技术手段让更多不孕不育患者享有生育权，是构建生育友好型社会题中之义。2022年，国家卫健委等17部门联合印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，提出“推动医疗机构通过辅助生殖等技术手段，向群众提供有针对性的服务”。2023年2月，针对建议将不孕不育治疗纳入免费医疗的提案，国家医保局答复，将逐步把适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目纳入基金支付范围，减轻不孕不育患者医疗负担。而在此之前，医保已将符合条件的生育支持药物，如溴隐亭、曲普瑞林等促排卵药品纳入支付范围。多地还积极推动辅助生殖补贴落地，例如，河北衡水市对女方年满35周岁且夫妻双方均未生育过，通过辅助技术生育第一胎的，给予不高于1万元的补贴；宁夏银川市拟对计划生育特殊家庭中年龄为40~49周岁的女性，确需实施辅助生殖技术再生育的，给予6万元生育补贴等；浙江丽水市针对接受辅助生殖技术治疗的家庭，按累计最高1万元给予补助。

匡延平表示，随着辅助生殖技术的知晓度和接受度越来越高，经济负担成了很多不孕夫妇的阻碍，有的为此耽搁了好几年才做，客观上错过了最佳的治疗时机。针对费用问题，有这样一组数据，试管婴儿的一个周期费用包括前期体检费用、药费、促排取卵手术费、胚胎培养和移植费用，合计约3万~5万元。如果按40%~50%的成功率计算，即为成功诞下婴儿，至少需做2~3个周期，那么试管婴儿总治疗价格在6万~15万元。

“进医保意味着实报实销或按比例报销，这可能导致医院多开药，提高费用，所以现在大多数国家都采用的是补贴方式。”匡延平说，降费其实还有很多“空间”。例如，一些医院要求患者做免疫系统检查，其实没有必要，前期采用最低限度的检查即可；采用国产药，一个取卵周期用药2000多元，用进口药会翻10~11倍；国内辅助生殖机构各省市设置的不平衡，导致很多家庭因为异地看病产生的误工费、差旅费远远高于医疗成本，若从国家层面指导合理布局，规范设置辅助生殖机构，患者负担能减轻些。

最后，匡延平强调，虽然辅助生殖技术在持续进步，但技术是技术，生理是生理，辅助生殖技术目前所能做的事情是有限的，更为重要的是倡导自然生殖、保护生育力。比如，鼓励适龄生育，避免非必要的生育年龄延迟；做好青少年性教育，避免不健康的性行为，减少性传播疾病；减少非意愿的人工流产；倡导健康的生活方式，减少吸烟、酗酒等不良生活嗜好，还要特别注意控制体重、降低肥胖，这些都对生殖健康有损害；妇科疾病手术前最好咨询一下生殖科的医生，有意识地保护生育力。

采访结束，记者离开诊室时，下午的门诊叫号响起，匡延平又开始了忙碌的工作，一对中年夫妻拿着一叠检查报告与记者擦肩而过，步伐匆匆地前往诊室，满眼期待。▲