受访专家：

北京大学人民医院骨关节科主任 林剑浩

北京大学第三医院骨科创伤外科主任 田耘

本报记者 牛雨蕾

5月8日，挪威奥斯陆大学、英国利物浦大学等联合在《柳叶刀》杂志上发表了一项关于挪威1999~2019年髋部骨折防治进展的新研究。研究发现，1999年挪威髋部骨折病例数达9309例，2019年下降为9121例，比原本预期的11877例减少了2756例，降低23.2%。在应对髋部骨折方面，挪威做了哪些努力？又有哪些值得我们借鉴？

将成为极严重的公共卫生问题

“老人髋部骨折向来被业内称为‘人生最后一摔’。”北京大学人民医院骨关节科主任林剑浩介绍，髋部骨折是全球意外伤害死亡的第二大原因。数据显示，老年髋部骨折患者一年内的死亡率为10%~30%，致残率高达50%。香港大学的研究数据显示，全球每10万人中就有180人发生髋部骨折；未来18个国家和地区的髋部骨折总数会随着时间推移而增加，预计到2050年，全球髋部骨折患者的数量可能会比2018年翻一番。研究者称：“髋部骨折已成为全世界老年人群面临的一个危险。随着人口老龄化，它将成为一个极为严重的公共卫生问题。”

我国的情况更加不容乐观，全球30%的髋部骨折发生在中国。跌倒也一直是我国65岁以上老人伤害死亡的首位原因，其中90%以上都与跌倒引起的髋部骨折相关，目前我国每年约有100万患者。

北京大学第三医院骨科创伤外科主任田耘说，髋部骨折主要涉及髋关节。髋关节是连接躯干和下肢稳定的大关节，由髋臼、股骨近端、关节囊及韧带构成，主要作用是承载身体重量和完成多轴向运动，对支撑人体直立行走起到重要作用。髋关节本身是个“易耗品”，随着年龄增长，人的“下丘脑—垂体—性腺轴”逐渐发生变化，老年后体内雌激素、生长激素、甲状腺激素水平会下降，甲状旁腺激素水平升高，它们或独自或协同，使得成骨细胞活性降低、破骨细胞活性增强，导致骨转换加速、骨量丢失加速，最终引发骨质疏松。

“髋部骨折患者面临两难选择。”林剑浩说，患者如果选择保守治疗，需要长期卧床，过程中可能诱发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，这些都是导致患者死亡的直接原因；如果选择手术治疗，对一些体质较弱的老年人而言，可能无法承受，因为需要麻醉、动刀，出血量也较大，伤口愈合需要较长周期。

挪威做法给我国的启示

“髋部骨折高死亡率、高致残率、高医疗费用、住院时间长、丧失独立性等特点，都让预防变成重中之重。”林剑浩说。

挪威学者通过研究分析发现，减少的2756例骨折有六大原因：一是药物因素，包括增加预防性药物和减少有副作用的药物。预防药物中，阿仑膦酸盐与307例减少有关，唑来膦酸减少104例，161例归因于地诺单抗的减少。副作用药物中，减少使用苯二氮卓类药物，与366例髋部骨折减少有关，糖皮质激素、“Z”药物（泛指毒品）和阿片类药物的使用会增加骨折风险。二是髋关节置换手术的普及，减少了474例髋部骨折病例。三是体重指数[BMI=体重（千克）/身高（米）的平方]适当增加，减少了698例。四是体力活动增加，对434例起到了预防作用。五是吸烟率下降，预防了293例 。六是降低糖尿病患病率，因为2型糖尿病患病率升高导致了77例髋部骨折病例的增加。

挪威的做法是否值得推广，专家逐一给出了解释。

药物因素。阿仑膦酸盐、唑来膦酸、地诺单抗等都是保护骨质的药物。“但这几类药物要慎用。”田耘说，它们主要通过抑制破骨细胞的活性来让骨量增加，但骨代谢需要平衡，破骨与成骨应联动存在，如果破骨不把应代谢的吸收掉，新骨也不会重建，就会让骨节代谢出现停顿状态，增加老年脆性骨折的几率，导致后骨近端骨折、牙周松动、牙槽不愈合及顽固感染等情况。因此，促进骨重建才更具价值，国内磷酸盐的用量没有很多，可通过补充维生素D等实现。

苯二氮卓类药物是精神科常用药物，用来抑制中枢神经；糖皮质激素可影响人体代谢功能，打破成骨、破骨平衡。林剑浩说：“这些药物，医生在治疗中都会考虑其负面效果，能用替代药物的，都会尽量用替代。”“Z”药物、阿片类药物（镇痛药物）都有成瘾性。田耘解释道，二者使用均受严格管控，临床上都有效果不错的替换药物。

髋关节置换手术的普及。髋关节置换手术对股骨头坏死、髋骨关节炎等疾患是不错的治疗选择，且方案成熟、效果好、性价比高，甚至还能让很多患者恢复正常行动。但田耘分析，研究中髋关节置换手术之所以降低了髋部骨折发生率，是因为关节置换后就没有了，自然不会再发生髋部骨折，但对于其他骨折，实质预防功能有限。

BMI适当增加。BMI低的患者往往营养状态不够好，钙水平较低，可能骨质差、有骨质疏松，这会影响骨重建，骨折几率变大。瘦人脂肪含量少，摔倒时髋部没了脂肪缓冲，也更易骨折。林剑浩补充说，英国一项研究称，相比普通肉食者，素食者髋部骨折风险高出33%。“太胖也不行，体重保持在正常范围最好。”

体力活动增加。骨头的大小、结构等是根据应力调整，受应力大时会重建，就像肌肉一样。增加运动对重建有明显帮助，骨骼可通过锻炼来加强。“骨骼是用则进，不用则退。”林剑浩说，通常人的骨量在20岁左右达到峰值，之后慢慢降低，但是坚持运动，下降速度就会趋缓。

吸烟率下降。田耘解释说，尼布丁可使血管收缩，特别是毛细血管，导致对骨细胞供血不足，影响骨重建。另外，吸烟对身体的供血微循环、心脏等都会有影响。

降低糖尿病患病率。研究特别指出，2型糖尿病导致了髋部骨折病例数增加。田耘说，糖尿病是代谢疾病，影响糖代谢就会影响成骨细胞的活力，导致成骨障碍，进一步可发展为骨质疏松。此外，糖尿病患者可能会营养不良，同样可能引发骨质疏松。“糖尿病还可能会影响末梢神经，影响身体协调性，导致跌倒概率增加。”林剑浩补充道。

未病要早防，病后要早治

“如果发生髋部骨折，应尽早送医、积极治疗、重视康复，不能放弃。”田耘说，髋部骨折后不能当下看似无碍就在家观察，更不能轻易放弃治疗。尤其对老人来说，有时保守治疗可能比手术危害还大。老人身体代谢变慢，卧床时间一长就会出现各种并发症。因此，有手术指征且身体条件允许的老人，应参考医生建议，尽快选择手术，以恢复身体结构承载力，并尽早下床活动，维持机体状态。大部分患者选择“在家养”，与康复学科建设不足、知晓度不高有关。如果当地有康复医院、科室等，建议寻求专业康复治疗，这对骨折后功能恢复十分有效。

林剑浩表示，超过75岁后，肌肉骨骼疾病会“立刻”成为很重要的致死原因，只要发生就会造成伤害。建议老年人尤其要做好预防：1.营养要足。体型不要太瘦，注意均衡膳食，多补钙、维生素D，摄入充足的肉、蛋、奶。2.保持运动。减少久坐，合理运动，可进行中、低强度有氧运动，并增加少量抗阻训练。3.及时体检。了解自身基础病，及时控制并遵循医生建议定期复查，注意排查视力问题和认知障碍，减少意外跌倒。4.打造防跌倒环境。例如，床边、淋浴区和坐便器旁增加扶手、放置防滑地垫；在卧室安装自动感应的小夜灯以便安全起夜等。▲