北京协和医院妇产科主任医师   谭先杰

“帮帮我的妹妹吧，为了看病，我们把房子卖了……”这是一个患者的姐姐在门诊对我说的话。患者本人说话很少、很慢，很多时候都是淡然的一笑。但这是一位让我心生感激的患者。

肚子像临盆产妇

小曼（化名）是一名工人，40岁，来自鄂西的一个小县城，与我老家相距不足100公里。当她拖着沉重的脚步，在姐姐的搀扶下走进诊室时，我就知道，这次可能又遇上“硬茬”了。

果然，患者姐姐进来就递给我一沓厚厚的病历，还有一捆CT片子。小曼的病史听起来非常简单。7年前她因子宫肌瘤做了手术，后来肌瘤复发了，瘤子越来越大，最近3个月长得很快。子宫肌瘤是良性肿瘤，术后复发十分常见，尤其是3个以上的多发性子宫肌瘤，复发几率在60%以上。

当患者撩起衣服时，我还是倒吸了一口凉气——这里面得有多少瘤子，才会把肚子撑得像即将分娩的孕妇啊！而且，小曼的肚子并不是球形般膨隆，而是肚脐两侧增宽的“蛙状腹”，表明有腹水。这不是好现象！

患者的CT片子一张张被贴在阅片灯箱上，我沉默了。报告上写着：盆腹腔巨大融合性分叶状包块，下端达盆底，上端达剑突，肠管表面及肠系膜间多发低回声结节，无法计数……

小曼去过当地多家医院，都被告知已经无法手术。他们让她到北京看看还有没有办法，最终她们找到了我们。

自豪的同时，我心底涌起一丝苦笑。既然患者把这里当作生命相托的最后一站，我们就要不负使命——我也没有理由再推她到其他地方看病了。

但是，手术怎么做？以前的病理报告是子宫肌瘤，但根据瘤子现在的生长方式，性质可能已经变了。肿瘤与肠管、血管之间的关系如何？手术中，肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤？在手术当中会出多少血？术后会在重症监护室（ICU）住多久……还有一个无法回避的问题——这，得花多少钱？

坦白地说，我对卖房子、卖家产来看病的患者，有着本能的担忧。这是因为，与倾家荡产行为相伴的，是患者和家属对治疗结局的过高期望。一旦“人财两空”，就可能引发家属强烈的失望情绪，甚至不理智的行为。她们对治疗效果，真有足够思想准备吗？

全院支持下的多科协作

在我犹豫的时候，小曼再次用一个淡然的笑容作为回答。我能读出这淡然一笑背后的心酸和无奈，更读出了她的决绝和坦然。我毫不怀疑自己的直觉，从医多年，一个人良善与否，几句简单交谈就能够基本判断。于是，我决定搏一把！我准备提请妇科肿瘤专业组讨论。

接下来的周三上午，妇科肿瘤专业组的讨论如期进行。大家一致认为，小曼还很年轻，肿瘤生长虽然广泛，但有可能是良性的；如果不手术，小曼的生命就到尽头了。

接下来是全院会诊。来自泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手术室、输血科、放射科、重症监护室的专家，一起分析讨论病情。最终归纳为四句话：患者病情复杂，手术是唯一可取之策；手术需要多学科协作，以妇科为主；手术风险大，不可预知的因素多；如果手术，各科室会全力配合。

那天，我第一次与患者和她姐姐正式谈话。我借用我的老师郎景和院士的名言，对她们郑重承诺：“我们不能保证治好每一个病人，但我们保证好好地治疗每一个病人。”

“相信你的运气也不错”

手术安排在一个周三，准备工作有条不紊地进行着：周一，患者到泌尿外科放置了输尿管支架管；周二，患者到放射科做了血管造影。这两项准备工作都会给患者带来痛苦，但都是为了给接下来的手术增加安全性。

除了身体上的准备，患者和家属思想上的准备也要进行。在一般的手术中，术前谈话多由主治医师谈。由于小曼的病情特殊，需要我亲自谈，而且整个过程有两名律师见证。

这是我再次正式和小曼及其亲属谈话。等所有流程结束之后，我做了两点补充。第一，经过如此多的术前准备和如此正式的谈话，说明患者的病情很重，我们很重视，会竭尽全力；第二，谈话只是知情同意的必要程序，不是免责声明。如果治疗结果不如所愿，或认为我技术不到位或者医术不高，我支持你们走法律程序，但有两个词请不要出现在起诉书中，一个是“草菅人命”，另一个是“不负责任”。

患者和家属被我的严肃或者悲壮感动了。为了缓和气氛，我最后说：“虽然手术风险很高，但我这人运气不错，相信你的运气也不错，咱们一起努力！”

手术前一天，按照主管病房李雷教授的建议，给小曼放了4000毫升腹水，缓解了呼吸困难，让她平卧睡了一晚上，同时也减少了术中快速放腹水引发循环不稳的风险。此外，小曼还接受了“特殊”的自体输血。麻醉成功后，在严密监测患者生命体征的情况下，从静脉中放出了800毫升血，并输入等量液体。等手术后再输回。

手术前一天晚上，我在临睡前，又拿出手术解剖图谱，复习了一遍腹腔内的脏器和血管解剖。手术当天，我体力满满、毫无杂念地进入手术室。我拍了拍小曼的肩膀，告诉她不用紧张，我们的麻醉团队和手术团队都很强大，做好了一切准备。

鏖战9小时40分钟

8时42分，手术开始了。我们切开腹膜进入腹腔后，发现腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块。原本应该是小肠和大肠充填的腹腔内，竟然见不到任何肠管，它们都被肿瘤挤压到下面去了。

除了面目狰狞的肿瘤之外，腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部（胃大弯）。与胃相连的大网膜上，是一根根怒张的血管，直径是正常大网膜血管的3倍以上。血管的两边，缀满了如葡萄、蚕豆、黄豆等大大小小的肿瘤结节。而此次手术准备要切除的器官——子宫和双侧输卵管、卵巢则完全不可见，它们被肿瘤和前两次手术后形成的粘连封闭在盆腔深处。

部分肿瘤切除后的快速病理回报：考虑为腹腔播散性子宫平滑肌瘤病。这意味着，此次手术必须切除子宫和双侧卵巢，尤其是卵巢！

然而，这一操作极其艰难，甚至是整个手术中最艰难的一段。在一层层、一块块与肠管几乎无法区分的肿瘤和肠管的粘连包裹下，根本见不到子宫和双侧卵巢，甚至用手也扪不到。同样糟糕的是，膀胱表面布满了肿瘤，与子宫之间分界不清。在这一步操作中，最大的问题不是致命性大出血，而是膀胱或者肠管有可能损伤，由此引发致命性腹膜炎、感染性休克。

我和助手先切开侧壁腹膜，进入腹膜后间隙，确认了输尿管的走向，将它们从腹膜上分离下来，推向侧方，这样就可以避免它在接下来的“卷地毯式”腹膜切除中受到损伤。接下来，我们确认了营养下肢的髂外动脉和静脉，确保它们不被损伤。

接下来的一步，是把布满肿瘤的膀胱腹膜与膀胱本身分离，称为“反推膀胱”。对于新手而言，这一步操作基本相当于盘山公路，有相当难度。但对于妇科肿瘤医生而言，这是必须会的基本操作。在学术讲座中，我将操作要点总结归纳为“保持张力、找到间隙、精细操作”，其中最关键的一点就是要“慢”。

在武侠世界中，有一句话：天下武功，唯快不破。然而，在妇科肿瘤手术中，尤其是在可能伤及血管、输尿管、膀胱的步骤中，慢，才是王道。慢的同时，还要心静。我们的手术像蚂蚁啃骨头一样，不慌不忙，一毫米一毫米地推进，终于将患者的子宫和双侧输卵管、卵巢切了下来，取得了阶段性胜利。

手术记录中关于肿瘤切除过程的描述不足百字，实际上手术可以用“惨烈”来形容，切除的瘤子可以用“壮观”来描述。

麻醉记录显示，手术在8时42分正式开始，18时22分结束，历时9小时40分钟。切除的肿瘤，冒尖地装满了4个容积1000毫升的手术大盆和1个手术弯盘。

我将肿瘤一一铺开计数，发现直径0.5厘米以上的肿瘤总计1150余枚；不含被送去做冰冻病理的一大块肿瘤，剩余的肿瘤共重9千克。实际上，切除的肿瘤应该更重。因为，小曼入院时的体重为74千克，术后第5天的体重是51千克，除去7800毫升腹水，小曼被切除的肿瘤应该在15千克以上！

剩下的钱够买套房

手术后，小曼被送进ICU。第二天早上，我和主管医生一起去查房。小曼已经清醒，但还没有拔除气管插管，只能对我的呼唤做目光回应。小曼的腹腔引流出不少液体，是淡红色的，多半是腹水。这让我放心不少。

当天门诊结束后已经是晚上7点半，我和主管医生再次前往ICU查房。小曼的气管插管已经拔掉，但很虚弱，我要将耳朵贴近她才能听见她说话。小曼的第一句话是：“谢谢谭医生！”虽然很轻，很慢，仍然让我的疲惫一扫而光。

我们查看了小曼的血压、脉搏以及引流液和伤口情况，心中有底了——腹腔内没有活跃出血。再后来，患者又顺利闯过了术后的感染关和并发症关。术后第18天，患者出院了。

小曼是鄂西土家族，我是渝东土家族。小曼的妈妈和姐姐把锦旗送到了我的门诊。患者的妈妈用我完全能听懂的土家族方言向我表达感谢。

患者姐姐说：“等回去后，我妹妹要给您送头猪。”这种感谢医生的古老方式和我老家极其相似，只不过老家不是送一整头猪，而是送一条又肥又大的猪蹄膀。当地的医生会把它们挂起来，像锦旗一样。

整个手术过程中，我还留了一些“小心思”。自从得知小曼卖了房子来看病开始，我就想到，不仅要治病，还要想办法省钱。手术全部结束后，我对她们说：“剩下的钱还可以再购置一套房子。回去买好房子后，一定要告诉我一声，我借此回趟老家。”

我会去给她乔迁新居道贺，通俗说法是“温居”，土家族人称为“断水酒”。我们老家在修建房子时，上梁盖瓦是最后一道工序，需要集全村之力，择良辰吉日，赶在可能的下雨之前完工，然后喝酒庆贺。我还会在小曼家吃下一大碗土家族红烧肉，喝上几碗“土家甩碗酒”，那一定很香，很醉……▲