四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科教授、主任医师 陈飞

近日，四川大学华西医院耳鼻咽喉—头颈外科陈飞教授团队为一名喉癌术后复发的65岁男性成功实施了异体喉—气管—甲状腺联合移植手术。患者术后恢复良好，异体喉、气管、甲状腺成功存活，功能发挥正常，可以与人简单进行沟通交流。经查阅相关文献，这是亚洲地区开展的首例异体喉—气管—甲状腺联合移植手术。截至目前，全球仅有三例详细报道的喉移植成功病例（美国2例，波兰1例）。

全喉切除意味着什么

患者周先生今年65岁，9年前确诊为喉癌并进行了部分喉切除术治疗，后因反复呼吸困难，多次在华西医院及其他医院接受手术改善通气功能。今年2月，随访中发现周先生的肿瘤又复发了，且范围扩大，需通过全喉切除术进行治疗。

作为多年老病号，周先生知道全喉切除对于普通人来说意味着什么。在我国乃至全世界，因晚期喉癌行全喉切除术而失去喉部的患者不在少数，虽然通过手术解决了喉癌问题，但切除了喉，患者不仅失去了正常的喉部结构、气管通气及发声功能，而且其嗅觉、味觉功能也受到一定程度的损害，气管支气管感染的风险也随之增加，严重影响患者的呼吸、吞咽及发声功能。同时，全喉切除术后目前无法解决经口呼吸问题，只能在颈部进行气管皮肤造瘘用于呼吸及排痰，严重影响美观及生活质量。之前此类患者只能通过使用人工喉、电子喉等进行简单讲话交流，但存在使用麻烦、音质不佳等缺点。

喉移植面临八大难关

面对患者想要切除复发肿瘤但尽量保住喉部的意愿，陈飞教授团队思虑再三，提出“异体喉—气管—甲状腺联合移植手术”方案。向患者详细告知手术相关风险及可能发生的后果后，周先生表示愿意“冒险”尝试。

不同于相对成熟的肝肾心肺等大器官移植，目前全球仅有3例详细报道喉移植成功的病例，并没有太多资料供查阅，也没有成熟的经验可借鉴。陈飞教授团队联合了华西医院多学科专家，共同梳理这场手术中即将可能面临的难关—— 1.供体稀缺，且供体血管情况特殊，牵扯到多根血管和神经，术前无法充分检查明确；2. 需要在尽量短的时间内完成供体的灌注，但缺少专用灌注工具，灌注液从动脉血管灌注压力很大，容易损坏喉供体血管；若供体内血液冲洗不彻底，容易导致血栓堵塞血管，造成喉供体坏死；3.喉是多组织器官，包括软骨、黏膜、肌肉、甲状腺等组织，如何有效防止排异； 4.喉在呼吸、排痰中发挥重要作用，是个“污染”器官，而受体和供体的细菌谱可能不一样，有可能出现感染； 5.喉供体的离体修剪、小血管的匹配及最佳回流静脉的选择；6. 供体喉的喉上神经与喉返神经的重建；7 .器官冷缺血时限下的快速显微外科重建； 8 .喉移植手术非无菌手术，耗时长，需面临抗感染等问题。

梳理好所有的困难及风险点后，陈飞教授团队随即开展了一系列配型以及术前准备工作，并与器官移植中心、重症医学科反复讨论，确定了围术期相关管理，并经过反复查阅相关文献及多次讨论后，确定了手术方案，制定了全面详尽的突发情况应对措施。待患者周先生配型成功，陈飞教授第一时间将患者收治入院。

超过40人参与手术大接力

合适的供体有了，手术确定在2023年4月29日进行。手术当天，陈飞教授带队前往四川大学华西第四医院切取供体喉、气管、甲状腺；同一时间，刘均副教授等团队成员对周先生行“全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术”。

取下捐献者的供体，这只是第一步，更关键的要做好“灌注”。在所有器官移植手术中，会对供体器官进行充分灌注，避免血液凝固。如果灌注不充分，一旦出现血液凝固，器官就相当于“死”掉，后续手术就没有办法进行。但如何做好灌注，这对团队来说是一大考验，由于没有过多资料参考，团队只能靠自己探索。一开始，团队参照其他器官移植的方式使用在体灌注，但发现会出现静脉回流，导致灌注不干净、不彻底；于是，团队紧急采用了离体灌注，也就是把喉切除后再进行灌注，这一操作要求必须争分夺秒与时间赛跑，因为血液凝固就是几十秒，一旦取下后稍微出现一点点血液凝固，手术只能停止；为尽量避免这些问题，术中采用了静脉逆行灌注，为手术的成功打通了关键性一环。约3小时后，供体器官取回，陈飞教授争分夺秒开始了此次手术中最重要的部分——异体喉—气管—甲状腺联合移植。

在国外成功的喉移植手术报道中，当时是用颈内静脉进行大血管的重建，优点是手术技术简单，速度快，但可能会出现引起致命性的肺栓塞。为防止出现这个问题，陈飞教授团队改用小血管重建，重建了2根动脉、4根静脉，这样做即使某一条小血管出现栓塞，也不会引发肺栓塞及严重并发症。虽然小血管重建的手术方法可能会延长手术时间，但团队成员经过多年训练，熟练的操作让手术时间大大缩短，仅以神经血管重建过程来看，3小时3分钟，完成了6条小血管和4条神经的重建，平均18分钟完成一根血管/神经的重建。

参与这场手术大接力的华西团队超过40人。在手术中，主刀医生们的手需要一直在显微镜下浸泡在冰水中做精细操作……整个手术过程不仅包括喉气管的常规吻合，还修复重建了6根血管、4根神经，全程用时9个小时，跟1998年美国成功开展的全球第一例喉移植手术相比，手术耗时缩短了9个小时。手术顺利完成，医护团队却不敢松懈，因为还面临着另一项巨大挑战——术后管理。

终于可以发声了

没有权威的指南可以参考，没有丰富的案例可以借鉴，患者的术后管理以及免疫抑制方案对医护团队来说又是一个全新挑战。大家“摸着石头过河”，在医务部的协调组织下，16个科室组成的医护团队多次进行多学科讨论，多次进行联合查房。每天早上7点30分，在病房里都能见到这群专家们的“集合”，联合讨论制订当日治疗计划，在前后26次大大小小的会诊指导下，在59人组成的医护团队精心照护下，患者周先生未出现严重的免疫排斥反应。目前，周先生能经口呼吸及发音，经口能顺利咳出痰液，基本生活能自理，各项指标稳定、恢复良好，远超术前预估恢复进度，经多科评估后，已达到出院指征。后续还需适当康复训练，吞咽、呼吸及发音功能等还需3~6月才能恢复到最佳状态。▲