本报记者   施 婕  卞 磊

采血、输液、换药、造口处理……这些以往只能在医院开展的护理服务，正慢慢走进病患家中。近年来，国家和各地卫健委陆续出台改善护理服务行动计划，极大促进了“互联网+护理服务”的发展，护理到家的“最后一公里”正逐步打通。

专业护理进家门

9月5日一早，暑热未消，上海长宁区华阳街道社区卫生服务中心（简称华阳社卫）护士王娜已经规划好路线，准备出门。“我今天上午需要去附近5户人家提供上门护理服务，我们的院内系统还会实时上传新订单。”王娜所说的“订单”，是指华阳社卫对居民上门护理需求进行评估后的派单。华阳社卫每个上门护士的手机里，都安装了上门护理服务APP，上面会显示订单详请，包括客户信息、服务进度、文件准备（比如知情同意书）等。护士接单后，会主动与客户对接，并确认上门时间。

邬女士家是王娜当天上门服务的首站。为了如约，王娜穿着护士服，背着出诊包快步赶路。据了解，华阳社卫的出诊包拿过设计专利，大约有三四个公文包的容量，里面放有注射器、装针头的盒子、酒精棉球、血压计、止血带等医疗用具，背在身上沉甸甸的。到了邬女士家门口，王娜稳了稳呼吸，一丝不苟地戴好帽子、整理口罩、穿上鞋套，这才敲响了门。门内，邬女士正等待王娜前来注射提高免疫力的药物。记不清是第几次上门了，王娜与老人很亲近：“邬老师，这两天胃口怎么样？后背还疼不疼？”进门后，王娜一边询问老人状况，一边准备医疗用具。“医生的处方单、知情同意书都有吧？我要确认拍照。” 今年86岁的邬女士在三年前签约了“家庭照护床位”，一年前做了胆囊切除手术，身体大不如前，再加上老伴过世、儿女在国外，医疗护理需求主要依托护士上门。材料确认完毕，王娜麻利地打开辅材包，消毒、取出注射器、帮邬女士调整成舒服的姿势，开始肌肉注射。注射完成后，她的上门服务并没有结束，针对老人提出的“最近胃食管反流又犯了”“胃口还是不太好”“特别容易乏力”等健康问题，王娜边收拾出诊包边耐心解答。

“在华阳社区，像王娜这样的上门护士一共11人，被安排在华阳社卫和另外4个社区卫生服务站，服务于4平方公里内的6.7万居民。”华阳社卫质控科科长严纬告诉《生命时报》记者。上门护士每个月的上门服务量大约为150~200人次，服务内容主要包括肌肉注射、静脉采血、褥疮护理等传统护理项目，如何吸痰或吸氧等健康指导，以及上门送药三方面。目前，上海的社区卫生服务中心基本都提供护士上门服务，且只为辖区内居民服务，上门服务费（不包括治疗费用）为80元/次，医保不能报销（其他医保范围内的医疗服务可报销），签约家庭照护床位的患者可享受40元优惠。

王娜做了大约三年上门护士，和辖区内的老患者相当熟悉。这些有上门需求的患者大多是高龄老人、大病患者、刚出院的患者或残疾人，此外还有需要特殊照顾的孕妇、产妇等。“每次派单前，华阳社卫都会对客户和服务内容进行评估，因此安全方面没什么可担心的。倒是遇到刮风下雨或严寒酷暑，跑外勤还是挺辛苦的。”王娜表示，考虑到工作性质特殊，华阳社卫会在绩效上给予一定补助，以提升积极性。不过严纬坦言，绩效补助更多是象征性的，并不多。

和华阳社卫由家庭医生开单的传统模式不同，今年8月1日，上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心（简称枫林社卫）的护士上门服务，真正实现了互联网+护理服务模式。居民可通过健康徐汇护理平台进行网上预约，预约信息经过全科医生评估后生成订单。上门护士上班的第一件事，就是查看预约信息，并与居民电话对接。“枫林社卫目前共有15名上门护士，服务辖区内32家居委会。上门护士必须有5年以上工作经验，保证独立上门服务能力。” 枫林社卫护理部总护士长施岚说。

供需不平衡，也有潜在风险

在上海，护士上门服务基本依托于家庭照护床位项目开展，可以说是家庭照护床位的延伸服务。这项服务大约开始于2010年，主要由社区卫生服务中心牵头执行。对于这种服务模式，居民喜闻乐见：“对行动不便的老年人特别贴心。”“平时上班，每次带家人去医院护理都要请假，有了上门护理很方便。”然而十多年来，相较于社区居民不断增长的上门服务需求，公立机构的上门服务量并没有显著提升。

“很多刚出院的患者是有明确上门护理需求的，比如一些肿瘤患者术后体内的PICC静脉置管，需要定期维护，还有一些造口护理，也可以在居家环境中完成。”施岚说。记者走访发现，目前上海各区由社卫中心管理的上门护士分别有十几人左右，每人每月提供上门服务几十到一两百人次，尚未达到普及程度。按照《上海护理事业发展“十四五”规划》2025年基层护士达到4.5万人的要求，目前还需进一步扩充基层护士队伍，以满足人民群众全方位的护理服务需求。

和上海主要依托社区发展不同，我国很多地区推广护士上门服务的主力仍是各大三甲医院，主要内容是为出院患者和家庭照护床位患者提供延续性服务。不过，有些医院在落实护士上门服务时遭遇了多重挑战。北京某三甲医院护士长告诉《生命时报》记者，该院在服务运行期间，遇到的主要问题是订单不足。上门护理服务开通以来，有时一个月内有两三周都没有订单。“我们面临服务范围局限、部分服务项目需求少以及患者对上门护理认识不足等问题。”她表示，护士上门服务试运行时，曾拟定服务范围是医院方圆5公里内，但后来发现区域内订单量有限，如今遇到外区患者下单也会派休班护士前去服务。

随着互联网+护理服务模式的推进，护士上门呈现出更多可能性，比如私立医疗机构推出的上门服务，多家医院联合执业的医联体服务等。但在实践中，除了便利，医患双方也都遇到了一些问题。比如，有些平台上门服务收费较高，有的还设起步价，不少患者表示“平常在医院换药也就几十元，但有的上门换药要300元起，比如压疮护理328元/次，更换膀胱造瘘管416元/次，还不能走医保。”此外，上门护士的专业素质良莠不齐，一些患者在接受服务时提心吊胆，“有的护士全程不戴口罩”“扎针扎半天，不知是紧张还是技术不过关”。这些折射出我国上门护理服务管理得还不够规范。另一方面，对于以年轻女孩为主力的护士群体来说，独自上门的人身安全需要保障，同时也会担心万一产生医疗纠纷，无法为此担责。此前曾有媒体报道，上门护士被以“差评”相威胁，要求做额外的身体清洁工作。这些都制约了护士上门服务的发展。

有保障才能求发展

“护士上门能有效解决居家患者的需求，节约就医时间，减轻家庭照护负担。我国老龄化程度逐渐加深，高龄老人普遍存在一体多病的情况，而我国的人均病床数低于发达国家，这也让专业精准的上门护理成为刚需。” 北京朝阳医院原副院长沈雁英表示，要想让护士上门服务真正惠及民众，就需要在不断推进中总结经验、排除万难。

如何提升上门护士的积极性？一直以来，护士收入普遍低于医生或医技，但护士的付出却一点不少。沈雁英认为，提高积极性首先要从待遇着手，进一步提高上门服务的绩效水平。施岚认为，可通过贴近社会层面的服务需求，例如增加中医康复等服务项目，实现增收的同时，提升护理内涵。据悉，上海闵行区古美社卫拟拓展穴位敷贴、耳穴压豆、心脏康复居家指导、新生儿抚触指导、新生儿脐部护理等项目，满足居民多元的健康需求，同时也能提高上门护士的收入。

如何保障上门护士的人身安全？华阳社卫护理部主任严美君介绍：“在华阳社卫，上门家庭要被进行严格的安全评估。护士上门工作时会配备有一键报警功能的手机，同时还要严格遵守出发打卡、上门打卡等一系列流程。”沈雁英建议，对于一些不可控的上门环境，比如服务对象患有精神障碍或是独居男性，可考虑院方与居委会联合执业。

如何让更多患者接纳上门服务？目前，我国很多地区的护士上门服务仍属于自费项目，很多居民直呼“用不起”。对此，沈雁英表示：“建议国家出台相应的支持政策，将护士上门服务部分纳入医保或长期护理保险体系，减轻患者负担。”施岚更期待早日构建智慧医疗大数据平台，多源采集患者健康数据，实时监测患者病情变化，把握个体化护理需求，为更多患者提供精准的上门服务。

面对我国慢病负担日益加重的现状，沈雁英寄希望于充分利用护士上门服务这一医患交流窗口。“在完成护理服务的同时，上门护士还可以承担健康科普重任，成为居民身边的健康管理师，加强医患联系，于双方而言都将受益无穷。” ▲