受访专家：中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任  王  震

本报记者  钟财芬

“看病难，看病贵”曾是农民工不愿走进医院的原因，对此大多数人会采取“小病拖，大病扛”的消极应对方法。随着我国医疗保障制度不断优化，农民工就医变得更加便利，但依然存在聚居地就医可及性不高、城乡居民基本医疗保险（下称城乡居民医保）未完全覆盖等问题。

小病不就医，大病回老家

来自河北农村的刘福同（化名）今年51岁，来北京务工已有20多年。去年6月起，他应聘成为一家酒店的大堂保安。他告诉《生命时报》记者，自己属于酒店旗下物业公司的临时工，“跟我一样50多岁应聘的，都只能当临时工，不给买职工医保，但45岁以下还给买。我们与公司签订的劳务合同都由队长统一签，再各自按手印。我小学毕业，也看不懂合同。大家一般不会问交不交医保，怕问多了就不录用了。”刘福同在老家买了医保，他自认为身体“还行”，平时有个小病小痛忍一忍或买点药能对付，“如果以后生大病就回老家看，在北京肯定看不起”。

相较刘福同，35岁在大城市务工的张林（化名）也没有职工医保。他在上海一家运输公司负责跟车，自己在老家江西买了城乡居民医保。他表示，自己除了工资没别的福利，甚至连劳务合同都没签订。张林说：“只有聊天记录和转账记录，公司肯定不会给交‘五险一金’。虽然大家都知道有《劳动法》，但大部分人觉得只要老板能按时发工资就行，生病就自己掏钱看。”去年3月，上海疫情暴发，张林出现了咳嗽发烧等症状，“我觉得就是得了小感冒，但在上海一家社区医院随便看看就花了四五百，我检查完拿上药就走了，也不敢留下输液。”张林说。

在我国，具有农村户口但主要在非农产业就业的人员，统称为农民工。作为城市建设的庞大主力军，农民工总量目前稳定在2.9亿人左右，年龄结构呈逐渐老化趋势，具有流动性强、劳动关系不稳定、经济收入水平不高等特征。数据显示，多数农民工从事高强度体力劳动，其中近半（约占45.1%）从事制造业和建筑业。也因此，他们的健康负担较大，容易小病拖成大病，就医需求也较高。安徽师范大学仇凤仙教授通过对我国生于上世纪70年代前、在80~90年代进城务工的“第一代农民工”调研发现，一方面农民工习惯于积累伤病，并倾向于超龄超负荷工作；另一方面，他们的健康意识缺乏，63.4%在务工地城市看病零次，半数以上生病后选择“能忍则忍”。

就医可及性不高，参保意愿低

“在农民工聚居的地方，就医可及性差的问题尤其突出。”中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震说，就医可及性是指找到合适医疗机构、享受便利医疗服务的机会。农民工的日常医疗需求集中于常见病、多发病等，在农村由乡镇卫生院、村卫生室解决，到了城市更多依赖社区卫生服务中心或服务站。通常，城市中的基层医疗机构是依据当地常住人口或户籍人口设置，若农民工因建筑项目在短时间内大批涌入，势必导致医疗供给不足。

同时，城乡居民医保（包括新农合和整合后的城乡居民基本医疗保险）并未完全覆盖农民工，他们的参保意愿也较低。据了解，我国农民工的参保情况有三类：一是与企业建立稳定劳动关系并签订劳动合同，由用人单位为其办理参加职工医保；二是务工地参保没有户籍要求，自发选择购买务工地的城乡居民医保；三是选择参加户籍地的城乡居民医保。但数据显示，2019年，在职职工参加职工医保人数为24224万，其中农民工参保4823万，农民工参加职工医保的估算比例为16.5%。

王震称，由于保费上涨、对医疗保险制度认识不足、自身流动性高导致医保使用率低等，不少农民工的参保意愿很低，“他们通常觉得自己身体健康，用不上医保。等到生大病，又会悔不当初。”以前，医保异地就医结算手续繁琐，在属地参加居民医保往往“有力使不上”；近年来，国家持续、大力进行相关医保制度改革。不过有研究显示，相比居民医保，职工医保缴费金额更高、保障力度更强、报销比例更高。国家医保局公报显示，2019年职工医保政策内住院费用基金支付85.8%，实际支付75.6%；同年全国居民医保政策内住院费用基金支付68.8%，实际支付59.7%。

三管齐下助力破局

王震表示，农民工最大的特征是流动性较高。之前，各地曾针对这一群体推出一些特殊医保政策，但都陆续取缔。现在，国家在医保政策上没有对农民工特殊看待，而是集中对整个流动群体发力，加快推行跨省异地就医直接结算系统。目前，所有职工医保和居民医保参保人员，无论是长期异地居住的随迁老人、出省打工的农民工、灵活就业者，还是临时外出人员，在办理异地就医备案后，均可在跨省联网定点医疗机构，享受住院费用跨省直接结算服务。2023年一季度，全国住院费用跨省联网定点医疗机构达6.75万家，住院费用跨省直接结算212.55万人次，减少个人垫付268.75亿元。这不仅给农民工带来福音，也为全体流动人员提供有力的医疗保障。

不可否认，农民工的现实医疗困境依然存在。王震建议，可从以下三个方面着力改善。一是推进规范市场用工行为。加强政府监管力度，确保农民工职工医疗保险应保尽保，同时减少企业隐形强迫农民工过度劳动现象。二是提升医疗服务供给能力。医疗资源，特别是基层社区医疗机构的配置，应保证服务面惠及当地所有流动人群。需改善医疗设置的机动性与灵活性，确保能根据人口流动状况及时响应，农民工聚居地尤其如此。三是引导农民工正确认识医保。需强化医疗保险政策的宣传，让医保制度的便携性与高保障性深入人心，破除农民工异地参保的顾虑以及异地就医的逃避心理。▲